Processo 0822538-26.2024.8.10.0040

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PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO MARANHÃO PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO SESSÃO VIRTUAL DE JULGAMENTO: 02/06/2026 a 09/06/2026 APELAÇÃO CÍVEL Nº 0822538-26.2024.8.10.0040 APELANTE: LAYANE MOTA DE SOUZA DE JESUS ADVOGADA: PAULA VENANCIO PEREIRA LEME BRAGA – MA13909-A APELADO: GEAP - AUTOGESTÃO EM SAUDE ADVOGADOS: MARCELLO ROGER RODRIGUES TELES - DF48613-A E SABRINA STEFANNYE DE OLIVEIRA – DF63846 RELATORA: DESEMBARGADORA SUBSTITUTA ROSARIA DE FATIMA ALMEIDA DUARTE EMENTA DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. AUSÊNCIA DE PRESTADOR DISPONÍVEL. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO EM PARCIAL ACORDO COM PARCER MINISTERIAL. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedentes os pedidos de reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada e de indenização por danos morais, com condenação da parte autora ao pagamento das custas e honorários advocatícios, cuja exigibilidade restou suspensa em razão da gratuidade de justiça. 2. A parte apelante sustenta a ocorrência de situação de urgência médica, bem como a inexistência de prestador credenciado na localidade, o que justificaria o atendimento fora da rede e o reembolso integral das despesas, além da reparação por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3. Há duas questões em discussão: (i) saber se é devido o reembolso integral das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada em situação de urgência e ausência de prestador disponível; e (ii) saber se a conduta da operadora de plano de saúde configura dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR 4. Restou comprovado que a parte autora necessitou de atendimento médico imediato, em razão de quadro clínico grave, caracterizado como dermatite de contato aguda com superinfecção bacteriana, a exigir intervenção urgente. 5. Não há prova de que a operadora disponibilizasse, na localidade, rede credenciada apta ao atendimento, o que afasta a aplicação da limitação contratual de reembolso e evidencia falha na prestação do serviço. 6. A utilização de serviço fora da rede credenciada decorreu da necessidade de atendimento urgente e da indisponibilidade de prestador, impondo-se o dever de reembolso integral das despesas médicas comprovadas, com abatimento dos valores já pagos. 7. A negativa de cobertura, ainda que parcial, em situação de urgência configura conduta abusiva, conforme entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça, sendo apta a ensejar reparação por danos morais. 8. No caso concreto, a recusa da operadora agravou a situação de vulnerabilidade da paciente, ultrapassando o mero inadimplemento contratual e caracterizando violação à dignidade da pessoa humana. 9. O valor da indenização por danos morais foi fixado em R$ 5.000,00, em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. IV. DISPOSITIVO E TESE 10. Recurso parcialmente provido para condenar a operadora ao reembolso integral das despesas médicas comprovadas, descontados os valores já pagos, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. Ônus sucumbenciais invertidos, com fixação de honorários advocatícios em 10% sobre o valor da condenação. Tese de julgamento: “1. É devido o reembolso integral de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada quando demonstrada situação de…

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