Processo 0822746-45.2024.8.19.0206

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital 2ª Vara Cível da Regional de Santa Cruz Rua Olavo Bilac, S/N, Santa Cruz, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: 23570-220 DECISÃO Processo:0822746-45.2024.8.19.0206 Classe:PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: ALANA SIQUEIRA PEREIRA REPRESENTANTE: DEFENSORIA PUBLICA GERAL DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO-DPGE RÉU: BRADESCO SAUDE S A ALANA SIQUEIRA PEREIRA ajuizou ação pelo rito comum em face de BRADESCO SAÚDE S/A. Narra a autora ser beneficiária de plano de saúde operado pela ré e que foi submetida à cirurgia bariátrica em março de 2023, com subsequente perda ponderal significativa, passando a apresentar quadro clínico descrito em relatório médico como compatível com"1- Lipodistrofia Mamária (CID-10: N62-0); 2- Lipodistrofia abdominal (CID-10: E88-1); 3- Cicatrizes hipertróficas no abdome (CID-10: L91); 4-Diástase deretoabdominais(CID-10: M62)". Aduz que, em razão de tais sequelas, recebeu indicação médica para realização de múltiplos procedimentos cirúrgicos de natureza supostamente reparadora, incluindo:"Reconstrução mamária bilateral com retalho muscular de peitoral maior: utilizado código TUSS (2x) 30.60.223.8 para colocação das próteses sob o músculo peitoral maior. 2. Reconstrução mamária bilateral com implantes: utilizado código TUSS (2x) 30.60.226.2 para correção da atrofia sobretudo em polo superior das mamas. 3. Reconstrução de parede torácica lateral bilateral: utilizado código TUSS (2x) 30.60.110.0 4. Dermolipectomia abdominal para correção de abdome em avental: utilizado o código TUSS (3x) 30.10.127.1, por correspondência, para realizar lipectomia aberta e fechada 5. Reconstrução parede abdome com retalho muscular (1x) 31.00.925.5 6. Correção de cicatriz, código TUSS: (2x) 30.10.152.2 7. Abdominoplastia pós bariátrica: (1X) 30.10.197.2 8. Correção Cirúrgica de diástase deretoabdominais; utilizado o código TUSS (1x) 31.00.905.0 9. Punçãoextra-articulardiagnóstica ou terapêutica (infiltração/ agulhamento seco), bloqueio TAP (plano transverso do abdome) utilizando código TUSS: 30.71.314.5 (4x), Intubação (bloqueioperiglotico) 31.60.211.8 (2x), comauxiliode ultrassom 40.90.205.6 (1x) e utilizando monitorização intraoperatória com BIS 40.10.318.8 (6X) procedimento com duração de 6 horas contanto anestesia e cirurgia por TIVA (anestesia venosa total).". Sustenta que a operadora ré autorizou apenas parte dos procedimentos indicados, negando os demais sob fundamento de ausência de cobertura contratual e de enquadramento como procedimentos de natureza estética, o que reputa abusivo. Requer, em tutela de urgência e no mérito, a autorização integral dos procedimentos prescritos, bem como indenização por danos morais. Em contestação, a parte ré sustenta, em síntese, que a autora é beneficiária de contrato de plano de saúde empresarial regido pela Lei nº 9.656/98, com cláusulas expressas de exclusão de cobertura para determinados procedimentos.Alega que parte dos procedimentos solicitados possui caráter eminentemente estético, não sendo de cobertura obrigatória segundo o Rol da ANS, as Diretrizes de Utilização da RN nº 465/ANS e o Parecer Técnico DIPRO nº 19. Afirma que a negativa decorreu de estrito cumprimento contratual e regulatório, inexistindo ilicitude, tratando-se de exercício regular de direito. Sustenta, ainda, a validade das cláusulas limitativas de risco e a impossibilidade de ampliação judicial da cobertura securitária, sob pena de desequilíbrio atuarial do contrato. Não sendo…

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