Processo 0823071-68.2025.8.10.0001

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TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO MARANHÃO TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO APELAÇÃO CÍVEL NÚMERO ÚNICO: 0823071-68.2025.8.10.0001 – SÃO LUÍS/MA APELANTE: BRADESCO SAÚDE S/A ADVOGADO: REINALDO L. T. R. MANDALITI (OAB/MA 11.706 -A) APELADO: FRANCISCO MIGUEL ARAUJO DUAILIBE ADVOGADA(S): ANA LUISA ROSA VERAS (OAB/MA 6.343), LUCÍLIA MACÊDO DA SILVA (OAB/MA 31.818) RELATOR: Desembargador RAIMUNDO José BARROS de Sousa DECISÃO Trata-se de Apelação Cível interposta por BRADESCO SAÚDE S/A em face da sentença proferida pelo Juízo da Vara de Saúde Suplementar do Termo Judiciário de São Luís da Comarca da Ilha de São Luís/MA, que, nos autos da Ação de Reembolso Integral c/c Indenização por Danos Morais proposta por FRANCISCO MIGUEL ARAUJO DUAILIBE, julgou procedentes os pedidos iniciais para declarar a nulidade das glosas e das limitações de reembolso previstas nas cláusulas 2.26.1 e 2.26.2 das Condições Gerais da apólice; condenar a operadora ré ao pagamento de R$ 128.244,15 (cento e vinte e oito mil duzentos e quarenta e quatro reais e quinze centavos), correspondente ao valor total desembolsado pelo autor com o procedimento cirúrgico de coluna, deduzido o montante de R$ 650,00 já adiantado, corrigido pelo IPCA desde o desembolso e acrescido de juros pela Taxa Legal (Lei nº 14.905/2024) desde a citação; e condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), corrigido pelo IPCA a partir da data da sentença e acrescido de juros pela Taxa Legal desde a citação. Por fim, condenou a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação. Em suas razões recursais (id. 56189166), a Apelante, BRADESCO SAÚDE S/A, sustenta, em síntese, ausência de negativa de cobertura, sustentando que jamais recusou atendimento ao beneficiário e que este, por opção própria, custeou o procedimento fora da rede referenciada, hipótese em que o reembolso deve observar estritamente os limites contratuais (cláusulas 2.26.1 e 2.26.2), em consonância com o art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98. Aduz ausência de prova do efetivo desembolso, argumentando que o recibo juntado não seria suficiente para comprovar pagamento, sendo necessária prova de transação bancária, e invoca o REsp nº 1.959.929/SP para sustentar que o direito ao reembolso pressupõe demonstração inequívoca do dispêndio. Alega violação à regra de distribuição do ônus da prova (art. 373, I, CPC), por não ter o autor comprovado a alegada negativa de cobertura. Defende a inexistência de ato ilícito e, por conseguinte, de dano moral indenizável, invocando entendimento de que o mero inadimplemento contratual não gera dano extrapatrimonial. Subsidiariamente, requer a redução do quantum indenizatório a patamar comedido. Devidamente intimada, a parte Apelada, FRANCISCO MIGUEL ARAUJO DUAILIBE, apresentou contrarrazões (id. 56189171), pugnando pela manutenção integral da sentença. Sustenta ausência de impugnação específica aos fundamentos da sentença, que teria reconhecido, e não infirmado pela apelante, a abusividade das cláusulas limitativas, a ausência de transparência dos critérios de cálculo (coeficientes CRS/USR não demonstrados) e a conduta contraditória da operadora, a qual, a um só tempo, nega o recebimento de pedido de reembolso e mantém, em seus próprios registros internos, os sinistros como “pendentes”. Aduz que a própria memória de cálculo apresentada pela ré (indicando R$ 44.194,04 como…

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