Processo 0823166-25.2025.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0823166-25.2025.8.20.0000 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA Polo passivo E. G. M. D. A. e outros Advogado(s): DAZIANE REGINA DA SILVA NELSON Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. MÉTODO ABA. REDE CREDENCIADA INAPTA. NEGATIVA INDIRETA DE COBERTURA. MANUTENÇÃO DA DECISÃO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, deferiu tutela provisória de urgência para determinar o fornecimento e custeio contínuo, na rede credenciada ou, se inexistente rede apta, por reembolso conforme tabela do plano, das terapias prescritas a dois menores, nos exatos termos da prescrição médica, inclusive quanto ao método ABA, à frequência semanal e à carga horária, com fixação de multa diária. A agravante sustenta inexistência de negativa de cobertura, suficiência da rede credenciada, limitação regulamentar da cobertura pela RN nº 539/ANS, ausência de interesse de agir e risco de dano inverso e de desequilíbrio econômico-financeiro do contrato. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há 3 questões em discussão: (i) definir se há interesse de agir e negativa juridicamente relevante quando a operadora não recusa formalmente a cobertura, mas deixa de assegurar, de modo efetivo, o tratamento tal como prescrito; (ii) estabelecer se a operadora pode substituir a indicação médica quanto ao método terapêutico, à frequência e à carga assistencial por critérios administrativos próprios; (iii) determinar se estão presentes os requisitos para manutenção da tutela de urgência, apesar da alegação de dano inverso e desequilíbrio econômico-financeiro. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A negativa de cobertura juridicamente relevante também se configura de forma indireta, quando a operadora, embora afirme disponibilizar atendimento, não assegura concretamente o tratamento prescrito, seja por não viabilizar a técnica indicada, seja por não demonstrar a aptidão da rede oferecida para atender à necessidade clínica do beneficiário. 4. O interesse processual decorre da necessidade concreta de tutela jurisdicional para compelir a operadora a cumprir a cobertura em conformidade com a prescrição médica, e não segundo parâmetros unilateralmente definidos por regulação interna. 5. A RN ANS nº 539/2022, ao alterar a RN nº 465/2021, impõe à operadora o dever de oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente no tratamento de beneficiários com transtornos globais do desenvolvimento, inclusive transtorno do espectro autista. 6. A operadora não pode substituir a prescrição clínica por critérios administrativos próprios, nem reduzir a indicação médica a autorização meramente nominal, porque, uma vez coberta a patologia, o modo terapêutico idôneo deve observar a necessidade individual delineada pelo médico assistente. 7. A simples alegação abstrata de existência de rede credenciada não basta, cabendo à operadora demonstrar que os profissionais indicados possuem aptidão concreta para executar o tratamento prescrito, com observância do método e da intensidade terapêutica definidos no laudo médico, ônus do qual não se desincumbiu. 8.…

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