Processo 0823284-36.2025.8.14.0301

1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO APELAÇÃO CÍVEL Nº 0823284-36.2025.8.14.0301. COMARCA: BELÉM/PA APELANTE/APELADO: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. ADVOGADO: DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE - OAB/PA 11.270. APELADO/APELANTE: ANA ZUILA CAMPOS NASCIMENTO. ADVOGADA: MANUELA LOPES GONÇALVES – OAB/PA 27.573. RELATOR: DES. CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO. D E C I S Ã O M O N O C R Á T I C A Des. CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO. EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. EXAME PET SCAN. MASTECTOMIA RADICAL COM RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. INDICAÇÃO MÉDICA. DANOS MORAIS. QUANTUM INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. SENTENÇA MANTIDA. RECURSOS DESPROVIDOS. I. Caso em exame 1. Apelações cíveis interpostas contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, confirmando liminar que determinou a realização de exame PET Scan e condenando a operadora de plano de saúde à cobertura de cirurgia de mastectomia radical com reconstrução mamária, conforme prescrição médica, além de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). A operadora de plano de saúde (ré/apelante) sustenta que a negativa de cobertura do exame PET Scan e da cirurgia de mastectomia radical com reconstrução mamária ocorreu em consonância com as normas regulamentares do setor (Lei 9.656/1998 c/c RN 428/2017/ANS e RN 571/2023/ANS), inexistindo ato ilícito e, consequentemente, dever de indenizar por danos morais. A parte autora (apelante) pleiteia a majoração do valor da indenização por danos morais. II. Questão em discussão 2. Há três questões em discussão: (i) saber se é abusiva a negativa de cobertura do exame PET Scan oncológico e da cirurgia de mastectomia radical com reconstrução mamária, sob o argumento de ausência de previsão no rol da ANS; (ii) verificar se a negativa de cobertura configura ato ilícito apto a ensejar indenização por danos morais; e (iii) definir se o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) arbitrado a título de danos morais está adequado aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade. III. Razões de decidir 3. Constatada a urgência e havendo previsão regulamentar de cobertura para tratamento oncológico, a negativa de realização do exame PET Scan mostra-se abusiva, devendo a operadora custear o procedimento prescrito por médico assistente. 4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça consolidou-se no sentido de que é obrigatória a cobertura de exame PET Scan oncológico vinculado ao tratamento de câncer, sendo irrelevante a natureza supostamente taxativa do rol da ANS quando há indicação médica e o contrato prevê cobertura para a doença. 5. A cobertura da cirurgia de mastectomia radical com reconstrução mamária é obrigatória, nos termos do art. 10-A da Lei n.º 9.656/98, que assegura a cobertura de cirurgia plástica reconstrutiva de mama decorrente de tratamento oncológico, incluindo procedimentos de simetrização. 6. A negativa indevida de cobertura para procedimentos médicos prescritos, amparados pelo contrato e necessários à saúde da beneficiária, configura conduta abusiva e viola os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da proteção do consumidor, caracterizando ato ilícito. 7. A recusa abusiva de cobertura de tratamento médico essencial, especialmente em casos oncológicos, enseja reparação por dano moral in re…

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