Processo 0824267-12.2025.8.07.0016

Número do processo: 0824267-12.2025.8.07.0016 Classe judicial: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) REQUERENTE: JOSE LUIZ DE MENDONCA MAHON REQUERIDO: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL SENTENÇA Cuida-se de Procedimento do Juizado Especial Cível, em que a parte autora requer o ressarcimento de despesas médicas e indenização por danos morais. O autor, beneficiário do plano de saúde da ré, relata que após avaliação neurológica em 07/11/2025 recebeu indicação para exame PET CT Amiloide, voltado à investigação de quadro cognitivo. A operadora negou a cobertura, levando-o a realizar o exame particular em 05/12/2025, no Hospital Sírio-Libanês – Unidade Brasília, ao custo de R$ 7.670,00. Em contestação, a ré alega ausência de interesse de agir por inexistência de negativa formal e de pretensão resistida. No mérito, sustenta a inaplicabilidade do CDC às entidades de autogestão (Súmula 608/STJ) e afirma que o exame não consta no Rol da ANS. Defende que eventual reembolso se limita às hipóteses contratuais de urgência, emergência ou indisponibilidade de rede credenciada, observados os valores da Tabela Geral de Auxílios (TGA). É o relato do necessário, porquanto dispensado o relatório, na forma do art. 38, caput, da Lei n. 9.099/1995. DECIDO. Da preliminar da falta do interesse de agir A preliminar de ausência de interesse de agir deve ser rejeitada. O interesse processual decorre da necessidade e utilidade da tutela jurisdicional, não sendo exigida negativa formal da operadora. O autor apresentou documentos que comprovam a indicação médica, o pagamento do exame e a recusa de cobertura, suficientes para caracterizar a pretensão resistida. Ademais, a própria contestação confirma a resistência ao pedido ao alegar ausência de cobertura obrigatória. Dessa forma, afasto a aludida preliminar. Não havendo outras preliminares ou questões prejudiciais, passa-se ao exame do mérito. Do ressarcimento Verifico que o processo se encontra apto ao imediato julgamento, nos termos do artigo 355, I, do CPC. Presentes os pressupostos processuais e as condições da ação, não havendo questão processual pendente, passo à análise do mérito. No caso em apreço, tratando-se de entidade de autogestão, impõe-se a incidência do enunciado n. 608 do c. Superior Tribunal de Justiça, devendo a solução da lide amparar-se nas disposições contidas no Código Civil, em especial, os deveres de lealdade e boa-fé objetiva, além das previsões contidas na Lei n. 9.656/1.998. A controvérsia cinge-se à verificação da legitimidade da negativa de cobertura do exame PET CT Amiloide; do direito ao ressarcimento das despesas suportadas pelo autor; e da existência de dano moral indenizável. Os documentos acostados aos autos demonstram que o exame foi expressamente indicado pela médica assistente para investigação de quadro cognitivo, bem como comprovam o desembolso da quantia de R$ 7.670,00 pelo autor. Embora a ré sustente que o procedimento não integra o Rol da ANS para a finalidade pretendida, tal circunstância, por si só, não afasta o dever de cobertura quando evidenciada a necessidade clínica do exame. No caso, o relatório médico aponta a urgência da investigação diagnóstica e a necessidade de realização célere do procedimento, diante do risco de agravamento do quadro e perda de oportunidade terapêutica. A ré também invoca cláusula contratual que condiciona o reembolso às hipóteses de urgência, emergência ou indisponibilidade de rede credenciada, com limitação aos…

Ver a publicação completa →

O TJDFT é um dos tribunais brasileiros integrados ao sistema PJe e CNJ. Você pode consultar mais processos no índice do tribunal.

Este é um conteúdo público disponível pelo Diário de Justiça Eletrônico Nacional (DJEN/CNJ). Para acessar peças e movimentação detalhada, é necessário ter acesso ao processo via OAB ou parte autorizada.