Processo 0825343-91.2025.8.20.5001

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PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0825343-91.2025.8.20.5001 Polo ativo MARLADY DE BRITO RODRIGUES e outros Advogado(s): KARINNE BENTES ABREU TEIXEIRA REBOUCAS Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): Yuri Felipe Lima Damasceno Cortez de Medeiros registrado(a) civilmente como YURI FELIPE LIMA DAMASCENO CORTEZ DE MEDEIROS EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. DIABETES MELLITUS TIPO 1. FORNECIMENTO DE SISTEMA DE MONITORIZAÇÃO CONTÍNUA DE GLICOSE FREESTYLE LIBRE. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. AUSÊNCIA DE SUBSTITUTO TERAPÊUTICO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ABUSIVIDADE DA RECUSA. DIREITO À SAÚDE. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação Cível interposta por menor absolutamente incapaz, representado por sua genitora, contra sentença que julgou improcedente Ação de Obrigação de Fazer ajuizada em face de operadora de plano de saúde, visando ao fornecimento do sistema de monitorização contínua de glicose FreeStyle Libre, composto por leitor e sensores mensais, prescrito para tratamento de Diabetes Mellitus tipo 1. A operadora negou a cobertura sob o fundamento de que o equipamento não integra o rol da ANS e possui natureza de uso domiciliar. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura do sistema FreeStyle Libre prescrito para paciente portador de Diabetes Mellitus tipo 1; e (ii) estabelecer se a ausência do dispositivo no rol da ANS e sua alegada natureza domiciliar afastam a obrigação contratual da operadora de saúde. III. RAZÕES DE DECIDIR Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, nos termos da Súmula 608 do STJ, devendo as cláusulas contratuais ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor. A Lei nº 9.656/98 deve ser interpretada em consonância com os princípios protetivos do CDC e com os direitos fundamentais à vida, à saúde e à dignidade da pessoa humana. Embora o rol de procedimentos da ANS seja, em regra, taxativo, admite-se excepcionalmente a cobertura de tratamento não previsto quando houver prescrição médica fundamentada, inexistência de substituto terapêutico eficaz e comprovação da necessidade clínica do procedimento. O laudo médico comprova que o paciente, menor de idade e portador de Diabetes Mellitus tipo 1, apresenta histórico de episódios graves de cetoacidose diabética, hipoglicemias severas e internações hospitalares, sendo o sistema FreeStyle Libre indispensável ao adequado controle glicêmico e à redução dos riscos à saúde. A utilização do método convencional de monitoramento mostrou-se insuficiente para o controle adequado da doença, além de contribuir para agravamento do quadro de ansiedade do paciente em razão das múltiplas punções diárias. A negativa de cobertura do dispositivo prescrito revela-se abusiva diante da essencialidade do tratamento indicado pelo médico assistente, não podendo a operadora limitar terapêutica necessária à preservação da saúde e da vida do beneficiário. A jurisprudência do STJ e do TJRN reconhece a obrigatoriedade de custeio de tratamento prescrito por médico assistente, ainda que não incluído no rol da ANS, quando comprovadas sua necessidade, eficácia e ausência de alternativa terapêutica adequada. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso provido. Tese de julgamento: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, com…

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