Processo 0825567-39.2024.8.20.5106

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0825567-39.2024.8.20.5106 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA Polo passivo J. K. C. D. A. F. Advogado(s): VIVIAN VICTORIA PINHEIRO VALENCA DE ALBUQUERQUE Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TDAH. TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. ABUSIVIDADE. REEMBOLSO FORA DA REDE CREDENCIADA. DISTINÇÃO ENTRE ESCOLHA VOLUNTÁRIA E FALHA DA OPERADORA. DANOS MORAIS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por menor com TDAH, determinou a cobertura integral de terapia cognitivo-comportamental prescrita, fixou prazo de 72 horas para autorização, previu reembolso integral em caso de descumprimento e condenou ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) definir se é lícita a limitação de cobertura de terapia prescrita para tratamento de TDAH; (ii) estabelecer os critérios de reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada; (iii) determinar se a negativa de cobertura enseja dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A relação entre as partes é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, o que impõe interpretação mais favorável ao beneficiário. 4. A operadora deve garantir cobertura integral de tratamento prescrito por profissional habilitado, sendo abusiva a limitação quanto ao método terapêutico ou à quantidade de sessões. 5. A negativa ou limitação indevida de tratamento essencial viola o direito à saúde e configura falha na prestação do serviço. 6. O reembolso fora da rede credenciada deve observar distinção: é limitado aos parâmetros contratuais quando decorre de escolha voluntária do beneficiário dentro do prazo de autorização. 7. O reembolso deve ser integral quando há descumprimento da operadora ou indisponibilidade de atendimento adequado na rede credenciada, não podendo o ônus da falha ser transferido ao consumidor. 8. A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial, especialmente envolvendo menor, configura dano moral, por violação a direitos da personalidade. 9. O valor fixado a título de danos morais deve observar proporcionalidade e razoabilidade, sendo adequado o montante arbitrado em R$ 5.000,00. IV. DISPOSITIVO E TESE 5. Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: 1. É abusiva a limitação contratual de cobertura de tratamento prescrito para doença coberta, devendo prevalecer a indicação médica quanto ao método e à frequência. 2. O reembolso de despesas fora da rede credenciada é limitado aos termos contratuais quando decorrente de escolha voluntária do beneficiário. 3. O reembolso deve ser integral quando houver falha da operadora ou indisponibilidade de atendimento na rede credenciada. 4. A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial enseja dano moral no caso concreto, indenizável de forma proporcional. Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 2º, 3º, 6º e 51, IV; CC/2002, art. 406; CTN, art. 161, §1º; CPC, art. 85, §2º; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.990.471/DF, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 11.04.2023; STJ, AgInt no…

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