Processo 0825616-62.2023.8.10.0040

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SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO GABINETE DO DESEMBARGADOR JOSÉ GONÇALO DE SOUSA FILHO APELAÇÃO CÍVEL Nº 0825616-62.2023.8.10.0040 – IMPERATRIZ/MA APELANTE: UNIMED MARANHÃO DO SUL - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADAS : LUIZA VERÔNICA LIMA LEÃO (OABMA 15.078) , ISADORA NEPUNUCENA DA SILVA (OAB/MA 28.927) E SÍRIA DANIELE BRITO (OAB/RN 20.842) APELADO: DANIEL SOUSA GUIMARÃES, representada por sua genitora LUCIANA SOUSA SILVA ADVOGADA: ELESSANDRA ARAUJO DE SOUSA SILVA (OAB/MA 23.209) RELATOR: DESEMBARGADOR JOSÉ GONÇALO DE SOUSA FILHO ACÓRDÃO Nº _______________ EMENTA DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). COBERTURA DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. REDE CREDENCIADA. EXCLUSÃO DE ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO. PROVIMENTO PARCIAL. I. Caso em exame 1.Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedente o pedido para determinar que operadora de plano de saúde custeasse integralmente terapias multidisciplinares prescritas a beneficiário diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), inclusive com profissionais e clínica indicados, bem como acompanhamento terapêutico. II. Questão em discussão 2.Há duas questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear integralmente as terapias multidisciplinares prescritas, inclusive fora da rede credenciada e com profissionais escolhidos pelo beneficiário; e (ii) saber se há obrigatoriedade de cobertura de acompanhamento terapêutico indicado ao paciente com TEA. III. Razões de decidir 3.A cobertura das terapias multidisciplinares prescritas é devida, por se tratar de tratamento essencial à saúde do beneficiário com TEA, sendo abusiva a negativa de cobertura. 4.Nos termos dos arts. 3º, § 2º, e 4º da Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS, a operadora deve garantir o atendimento preferencialmente na rede credenciada, inexistindo direito absoluto do beneficiário à escolha de profissional ou estabelecimento específico. 5.Apenas na hipótese de inexistência ou indisponibilidade de prestador habilitado na rede credenciada é que se admite o custeio fora da rede, mediante condições equivalentes. 6.O acompanhamento terapêutico não integra o rol de cobertura obrigatória da assistência médico-ambulatorial, conforme art. 10 da Lei nº 9.656/1998 e Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, por se tratar de intervenção com natureza educacional ou de suporte, fora do escopo contratual da saúde suplementar. 7.A jurisprudência pátria afasta a obrigatoriedade de custeio de acompanhante terapêutico em ambiente domiciliar ou escolar, por não se tratar de tratamento médico. IV. Dispositivo e tese 8.Recurso conhecido e parcialmente provido para excluir a obrigatoriedade de cobertura de acompanhamento terapêutico e determinar que o custeio das terapias multidisciplinares ocorra, preferencialmente, na rede credenciada da operadora, admitindo-se exceção em caso de indisponibilidade. Tese de julgamento: “1. O plano de saúde deve custear terapias multidisciplinares prescritas a paciente com TEA, preferencialmente na rede credenciada, salvo indisponibilidade. 2. Não há obrigatoriedade de cobertura de acompanhamento terapêutico por operadora de plano de saúde, por não integrar o rol de procedimentos obrigatórios da ANS.” Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 10; RN nº 566/2022 da ANS, arts. 3º, § 2º, e 4º; RN nº 539/2022 da ANS. Jurisprudência relevante citada: TJ/SP, Apelação Cível nº 1000247-75.2023.8.26.0060, Rel.…

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