Processo 0826231-38.2024.8.10.0001

PROCESSO Nº 0826231-38.2024.8.10.0001 - APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE:AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. Advogados: ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO - MA11812-A, DAVID AZULAY - RJ176637-A APELADO: G. R. L., FRANCIMEIRE MARIA VIEIRA RIBEIRO Advogado: LUCIANA AMORIM SANTOS JACINTO - MA21150-A Relator: Desembargador Jamil Aguiar da Silva EMENTA DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA BARIÁTRICA. DOENÇA PREEXISTENTE E PRAZO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA COMPROVADA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente pedido de obrigação de fazer para determinar a autorização e o custeio de tratamento cirúrgico consistente em gastroplastia metabólica (cirurgia bariátrica), associada à colecistectomia e tratamento de refluxo gastroesofágico por videolaparoscopia, a ser realizado na rede credenciada, e julgou improcedente o pedido de indenização por danos morais. 2. A operadora sustenta a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, a inexistência de situação de urgência ou emergência e a legitimidade da negativa de cobertura em razão da existência de doença preexistente e do prazo de carência contratual. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3. A questão em discussão consiste em saber: (i) se o Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de plano de saúde; (ii) se é válida a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico indicado por prescrição médica em razão de doença preexistente e prazo de carência; e (iii) se a existência de quadro clínico grave caracteriza situação de urgência apta a afastar as limitações contratuais. III. RAZÕES DE DECIDIR 4. A relação jurídica estabelecida entre operadora de plano de saúde e beneficiário possui natureza consumerista, aplicando-se as disposições do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do STJ. 5. A negativa de cobertura fundada em doença preexistente e prazo de carência não prevalece diante de situação de urgência ou emergência devidamente caracterizada por prescrição médica e documentação clínica. 6. O conjunto probatório demonstra que o paciente apresenta obesidade mórbida associada a comorbidades metabólicas e respiratórias, com indicação médica imediata para realização de cirurgia bariátrica, circunstância que evidencia risco à saúde e enquadramento na hipótese de cobertura obrigatória prevista no art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/98. 7. A cláusula contratual que restringe a cobertura em situações de urgência ou emergência revela-se abusiva, sobretudo quando ultrapassado o prazo máximo de 24 horas da contratação, conforme entendimento consolidado na Súmula 597 do STJ. 8. Correta a sentença que determinou o custeio do procedimento pela operadora, diante da necessidade médica comprovada e da finalidade assistencial do contrato de plano de saúde. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: 1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 2. É abusiva a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico prescrito por médico assistente quando caracterizada situação de urgência ou emergência, ainda que exista cláusula contratual de carência ou cobertura parcial temporária por doença preexistente.…

Ver a publicação completa →

O TJMA é um dos tribunais brasileiros integrados ao sistema PJe e CNJ. Você pode consultar mais processos no índice do tribunal.

Este é um conteúdo público disponível pelo Diário de Justiça Eletrônico Nacional (DJEN/CNJ). Para acessar peças e movimentação detalhada, é necessário ter acesso ao processo via OAB ou parte autorizada.