Processo 0826755-67.2024.8.20.5106

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 1ª TURMA RECURSAL Processo: RECURSO INOMINADO CÍVEL - 0826755-67.2024.8.20.5106 Polo ativo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): ANDRE MENESCAL GUEDES, GUSTAVO ANTONIO FERES PAIXAO Polo passivo FRANCYANA THAIS GUILHERME DA SILVA SOUZA e outros Advogado(s): THOMAS BLACKSTONE DE MEDEIROS, HELIO BENIGNO LOPES JUIZ RELATOR: MÁDSON OTTONI DE ALMEIDA RODRIGUES Ementa: RECURSO INOMINADO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO ODONTOLÓGICO. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. EXODONTIA COM ENCAMINHAMENTO PARA AVALIAÇÃO BUCOMAXILOFACIAL. REEMBOLSO DE DESPESAS PARTICULARES. DANOS MORAIS. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. COBERTURA DE PROCEDIMENTO NECESSÁRIO À SAÚDE DA BENEFICIÁRIA. INAPLICABILIDADE DAS TESES RECURSAIS FUNDADAS EM AUSÊNCIA DE COBERTURA E EM OBSERVÂNCIA DO ROL DA ANS. SENTENÇA CONFIRMADA PELOS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso Inominado interposto por Hapvida Assistência Médica S.A. contra sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais para condenar a operadora ao ressarcimento de despesas suportadas pela autora para realização de procedimento odontológico, no valor de R$ 380,00, bem como ao pagamento de R$ 2.000,00 a título de compensação por danos morais, em razão de negativa de cobertura de procedimento cirúrgico indicado por profissional habilitado. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. As questões em discussão são: (i) definir se a negativa de cobertura do procedimento indicado à autora observou os limites legais, contratuais e regulamentares aplicáveis aos planos odontológicos; (ii) estabelecer se é devido o ressarcimento das despesas realizadas pela beneficiária para realização do tratamento; e (iii) determinar se a recusa da cobertura configura dano moral. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Rejeita-se a alegação de nulidade da sentença por suposta afronta aos arts. 489 e 927 do CPC e ao entendimento firmado pelo STF na ADI nº 7.265/DF, pois a controvérsia foi devidamente enfrentada pelo juízo de origem, mediante fundamentação suficiente e compatível com as peculiaridades do caso concreto. 4. A relação jurídica estabelecida entre as partes possui natureza consumerista, incidindo as normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, inclusive quanto à inversão do ônus da prova, diante da hipossuficiência da beneficiária e da verossimilhança das alegações. 5. A autora comprovou a necessidade do procedimento mediante documentação médica consistente em indicação de exodontia de resto radicular (Id. TR 37642397) e encaminhamento para avaliação bucomaxilofacial (Id. TR 37642398), além de apresentar comprovante do pagamento realizado para execução do tratamento (Id. TR 37642399). 6. A operadora não demonstrou fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da autora, limitando-se a sustentar a inexistência de cobertura e a disponibilização de atendimento alternativo, sem comprovar a efetiva adequação da alternativa ofertada ao tratamento prescrito. 7. A negativa de cobertura revela-se abusiva quando recai sobre procedimento necessário à preservação da saúde do beneficiário e respaldado por indicação profissional idônea, especialmente quando não demonstrada solução equivalente apta a atender às necessidades clínicas apresentadas. 8. As alegações relativas à taxatividade do rol da ANS, às diretrizes de utilização técnica e à ausência de previsão contratual de reembolso não afastam a…

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