Processo 0828966-37.2023.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0828966-37.2023.8.20.5001 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA Polo passivo RENATA HELEN ALVES DE MELO Advogado(s): JULIO CESAR GOMES BRASIL, WALDONES DE OLIVEIRA MAXIMINO PESSOA Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO. AÇÃO ORDINÁRIA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PELO MÉTODO PEDIASUIT/THERASUIT. ROL DA ANS. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE EFICÁCIA E SEGURANÇA POR EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS DE ALTO NÍVEL. ÓRTESES NÃO LIGADAS A ATO CIRÚRGICO. RECUSA DE COBERTURA LEGÍTIMA. DANOS MORAIS AFASTADOS. SENTENÇA REFORMADA. APELAÇÃO PROVIDA. RECURSO ADESIVO PREJUDICADO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação Cível interposta por Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença que, em Ação Ordinária ajuizada por G. A. D. M. A., representada por sua genitora, julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para confirmar tutela de urgência e determinar o fornecimento contínuo do tratamento pelo método Pediasuit, conforme prescrição médica, sob pena de multa única de R$ 40.000,00, além de condenar a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. A operadora sustentou a ausência de comprovação científica do método, sua natureza experimental, a exclusão de cobertura de órteses não ligadas a ato cirúrgico e a inexistência de ato ilícito. A parte autora interpôs recurso adesivo para majorar a indenização por danos morais para R$ 10.000,00. Após acórdão anterior que dera provimento à apelação da operadora e julgara prejudicado o recurso adesivo, o Superior Tribunal de Justiça determinou a devolução dos autos para nova apreciação à luz das teses fixadas pelo Supremo Tribunal Federal na ADI 7265. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde deve custear o tratamento pelo método Pediasuit/Therasuit, não previsto como cobertura obrigatória, diante da prescrição médica; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura configura ato ilícito apto a gerar indenização por danos morais; e (iii) determinar se subsiste interesse na análise do recurso adesivo voltado exclusivamente à majoração da indenização extrapatrimonial. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O Código de Defesa do Consumidor incide sobre os contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. 4. O Supremo Tribunal Federal, na ADI 7265, confere interpretação conforme à Constituição ao art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998 e estabelece que a cobertura de tratamento não previsto no Rol da ANS não é automática nem decorre exclusivamente da prescrição médica, exigindo comprovação de eficácia e segurança à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou avaliação de tecnologias em saúde. 5. A imposição compulsória de tratamento ao sistema mutualista da saúde suplementar exige evidências científicas de alto nível, como ensaios clínicos randomizados, revisão sistemática ou meta-análise, não bastando a indicação do médico assistente. 6. O Parecer CFM nº 14/2018, a Nota Técnica nº 9.666 do NATJUS Nacional e o Parecer Técnico da ABRAFIN apontam baixo valor científico dos estudos relativos a métodos que utilizam vestes especiais em tratamento neurofuncional, como PediaSuit, TheraSuit e…

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