Processo 0829597-44.2024.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0829597-44.2024.8.20.5001 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): DJANIRITO DE SOUZA MOURA NETO Polo passivo JULIANA DUARTE MACEDO Advogado(s): EUGENIO PACELLI DE ARAUJO GADELHA Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. NEGATIVA INDIRETA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. RESPONSABILIDADE OBJETIVA. DANOS MORAIS IN RE IPSA. REEMBOLSO DE DESPESAS. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou parcialmente procedente a demanda para condenar a operadora a autorizar e custear tratamento oncológico prescrito à autora, bem como ao pagamento de danos materiais e reembolso de despesas médicas, em razão de negativa de cobertura. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a submissão do tratamento oncológico à junta médica configura negativa indireta e abusiva de cobertura; e (ii) estabelecer se tal conduta enseja indenização por danos morais e o dever de reembolso das despesas médicas realizadas em situação de urgência. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Os contratos de plano de saúde submetem-se ao Código de Defesa do Consumidor, devendo suas cláusulas ser interpretadas à luz da boa-fé objetiva e da proteção do consumidor. 4. A submissão do tratamento oncológico prescrito pelo médico assistente à junta médica, especialmente diante da urgência da doença, configura negativa indireta e abusiva de cobertura. 5. A operadora não pode condicionar ou retardar tratamento essencial à saúde do paciente com base em critérios administrativos ou financeiros, sobretudo em casos de câncer. 6. A recusa indevida de cobertura em tratamento oncológico caracteriza falha na prestação do serviço e atrai a responsabilidade objetiva da operadora. 7. O dano moral é presumido, pois a negativa agrava o sofrimento psíquico do paciente em situação de extrema vulnerabilidade, não se tratando de mero aborrecimento. 8. O reembolso das despesas médicas é devido quando demonstrada a urgência do tratamento e a impossibilidade de utilização da rede credenciada, nos termos da Lei nº 9.656/98. 9. A urgência é inerente ao tratamento oncológico, cuja demora pode acarretar agravamento irreversível do quadro clínico. IV. DISPOSITIVO 10. Recurso desprovido. Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 14; Lei nº 9.656/98, art. 12, VI; CPC, art. 1.010; CPC, art. 1.026, §2º. Jurisprudência relevante citada: STJ, AREsp nº 2.931.816/SP, Rel. Min. Raul Araújo, j. 17.11.2025; STJ, REsp nº 2.029.464/RJ, Rel. Min. Daniela Teixeira, j. 12.08.2025; STJ, AgInt no AREsp nº 1.754.965/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 30.08.2021; TJRN, Apelação Cível nº 0816223-39.2021.8.20.5106. ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma e à unanimidade, em desprover o recurso, nos termos do voto da relatora. Apelação Cível interposta por UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que julgou parcialmente procedente a pretensão veiculada na petição inicial para, em síntese: a) confirmar a decisão anterior e condenar a ré para que, no prazo de 5 (cinco) dias úteis, autorize, custeie e forneça todo e qualquer procedimento, tratamento, exames, medicamento ou afins, solicitados pelo profissional médico assistente da paciente, especialmente a imediata…

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