Processo 0829700-04.2024.8.19.0208

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital 5ª Vara Cível da Regional do Méier Rua Aristides Caire, 53, Sala 402, Méier, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: 20775-090 SENTENÇA Processo:0829700-04.2024.8.19.0208 Classe:PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: ICARO DE BONIS GALLO CORREA RÉU: PREVENT SENIOR PRIVATE OPERADORA DE SAUDE LTDA Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MATERIAIS E MORAIS proposta por ÍCARO DE BONIS GALLO CORRÊA em face de PREVENT SENIOR PRIVATE OPERADORA DE SAUDE LTDA, todos qualificados na inicial. Narra o Autor ser beneficiário do plano de saúde "PREVENT SENIOR PREMIUM 1001 - APARTAMENTO" (registro ANS nº 489.246/21-1), comercializado pela Ré, com início da relação contratual em 31 de agosto de 2021, encontrando-se adimplente com as parcelas mensais. Informa que, em setembro de 2024, recebeu o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA). Diante disso, o médico assistente prescreveu tratamento multidisciplinar especializado, apontado como necessário para o seu desenvolvimento e qualidade de vida. Sustenta o Autor que a operadora Ré não disponibiliza profissionais ou clínicas credenciadas em sua rede que ofereçam as terapias específicas prescritas. Relata que, diante da ausência de atendimento na rede credenciada, viu-se na contingência de contratar e custear profissionais de saúde de forma particular. Aduz que, após constatar a indisponibilidade do serviço pela rede, solicitou administrativamente junto à Ré o reembolso dos valores despendidos com o tratamento privado. Contudo, a Ré emitiu negativa ao pedido, sob o argumento de ausência de cobertura contratual para o referido tratamento e para o respectivo reembolso. Argumenta o Autor que a necessidade do custeio particular decorre exclusivamente da ausência de oferta do tratamento adequado na rede da Ré, o que reputa como falha na prestação do serviço. Aponta, outrossim, que a cláusula 10.4.7 do instrumento contratual prevê expressamente a garantia de reembolso dos custos de atendimento realizado excepcionalmente em prestador não credenciado, em casos de urgência ou emergência, desde que justificada a impossibilidade de utilização dos serviços próprios da contratada. Alude o Autor que o seu quadro clínico se reveste de urgência e que a impossibilidade de utilização da rede própria restou demonstrada pela falta de oferta do serviço especializado por parte da Ré. Diante disso, requer i) deferimento do benefício da gratuidade de justiça; ii) concessão de antecipação de tutela provisória de urgência para determinar à Ré o custeio integral do tratamento multidisciplinar mediante o reembolso dos valores pagos mensalmente, sob apresentação de recibos, conforme prescrição médica; iii) em caso de descumprimento da tutela deferida, requer-se o bloqueio imediato de numerário nas contas da Ré em montante suficiente para assegurar o cumprimento da obrigação de fazer; iv) inversão do ônus da prova; v) condenação da Ré ao pagamento de indenização por danos materiais no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais), correspondente aos valores já desembolsados, além das parcelas vincendas no curso do processo; vi) condenação da Ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), em razão da recusa indevida de cobertura de tratamento de saúde; vii) total procedência da ação para confirmar a tutela de urgência e condenar a Ré em definitivo a custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito; viii)…

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