Processo 0829728-90.2022.8.14.0301

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0829728-90.2022.8.14.0301 APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL APELADO: HELIO GUEIROS JUNIOR RELATOR(A): Desembargadora ANETE MARQUES PENNA DE CARVALHO EMENTA DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. DEVER DE COBERTURA. LIMITAÇÃO DO REEMBOLSO À TABELA CONTRATUAL. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão contra sentença que julgou procedentes os pedidos para determinar o custeio de tratamento médico em hospital não credenciado, condenar ao ressarcimento integral das despesas realizadas, bem como ao pagamento de indenização por danos morais, em razão de negativa de cobertura em situação de urgência médica. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) definir se é aplicável o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde de autogestão; (ii) estabelecer se a operadora deve custear tratamento realizado fora da rede credenciada em situação de urgência e inexistência de alternativa eficaz; (iii) determinar se o reembolso deve ser integral ou limitado aos parâmetros contratuais, bem como se há dano moral indenizável pela negativa de cobertura. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A relação jurídica entre as partes, por envolver entidade de autogestão, não se submete ao Código de Defesa do Consumidor, incidindo o Código Civil e a Lei nº 9.656/98, sem afastar os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato. 4. A Lei nº 9.656/98 assegura cobertura obrigatória em casos de urgência e emergência, impondo à operadora o dever de garantir o atendimento necessário quando houver risco imediato à vida. 5. O custeio de tratamento fora da rede credenciada é devido em situações excepcionais, como urgência médica e inexistência de alternativa eficaz na rede própria, devidamente comprovadas nos autos. 6. A operadora não comprova a existência de estabelecimento credenciado apto a realizar o tratamento com a complexidade exigida, ônus que lhe incumbia, restando caracterizada a ilicitude da negativa de cobertura. 7. O reembolso das despesas realizadas fora da rede deve observar os limites contratuais e a tabela do plano de saúde, conforme orientação consolidada do Superior Tribunal de Justiça. 8. A recusa indevida de cobertura em situação de emergência configura violação a direito da personalidade, ultrapassa o mero inadimplemento contratual e enseja indenização por danos morais. 9. O valor fixado a título de danos morais mostra-se proporcional e adequado às circunstâncias do caso, atendendo às funções compensatória e pedagógica. IV. DISPOSITIVO E TESE 5. Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: 1. O Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos planos de saúde administrados por entidades de autogestão, incidindo o Código Civil e a Lei nº 9.656/98. 2. A operadora de plano de saúde deve custear tratamento fora da rede credenciada quando comprovadas a urgência ou emergência e a inexistência de alternativa eficaz na rede própria. 3. O reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas fora da rede deve ser limitado aos valores previstos contratualmente. 4. A negativa indevida de cobertura em situação de emergência configura dano moral indenizável. Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 373, II e art. 487,…

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