Processo 0830626-32.2024.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0830626-32.2024.8.20.5001 Polo ativo MAYRA ATAIDE DE OLIVEIRA e outros Advogado(s): MAYRA ATAIDE DE OLIVEIRA Polo passivo GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE Advogado(s): ELIDA CAMILA E SILVA XIMENES PINHEIRO, LETICIA CAMPOS MARQUES, LUIZ GUILHERME OLIVEIRA LEDES EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROCEDÊNCIA NA ORIGEM. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO (SÚMULA 608, STJ). INCLUSÃO DE RECÉM-NASCIDO COMO DEPENDENTE. FILHO DE DEPENDENTE. NEGATIVA INDEVIDA. DANO MORAL IN RE IPSA. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. REFORMA PARCIAL DO DECISUM DE ORIGEM QUE SE IMPÕE. SENTENÇA REFORMADA, SOMENTE QUANTO AO DANO MORAL. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por GEAP Autogestão em Saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, julgou procedente o pedido para determinar a inclusão de recém-nascido como dependente em plano de saúde, sem carência, desde o nascimento, bem como condenar a operadora ao pagamento de danos morais no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais). A operadora sustenta a inaplicabilidade do CDC, a impossibilidade de inclusão do neto como dependente por vedação legal e contratual, a inexistência de ato ilícito e dano moral, além da necessidade de preservação do equilíbrio atuarial. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há 3 questões em discussão: (i) definir se é possível a inclusão de recém-nascido, filho de dependente, em plano de saúde de autogestão, sem cumprimento de carência; (ii) estabelecer se a negativa da operadora configura ato ilícito apto a ensejar dano moral; (iii) determinar se o valor da indenização por danos morais deve ser mantido ou reduzido. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Afasta-se a aplicação do Código de Defesa do Consumidor às entidades de autogestão, nos termos da Súmula 608 do STJ, submetendo-se a controvérsia ao regime do direito civil e aos princípios da boa-fé objetiva e da função social dos contratos. 4. Interpreta-se o art. 12, III, “b”, da Lei nº 9.656/98 de forma teleológica para assegurar a inclusão de recém-nascido, inclusive filho de dependente, como beneficiário do plano, sem carência, quando atendidos os requisitos legais. 5. Reconhece-se que a interpretação restritiva do regulamento do plano não pode prevalecer quando contraria a legislação de regência e os princípios contratuais, especialmente diante da proteção à saúde do recém-nascido. 6. Considera-se abusiva a negativa de inclusão do recém-nascido, por configurar falha na prestação do serviço e violação à boa-fé objetiva, vedando comportamento contraditório da operadora. 7. Configura-se o dano moral in re ipsa na hipótese de recusa indevida de cobertura ou inclusão em plano de saúde, dispensando prova do prejuízo concreto, sobretudo em se tratando de recém-nascido. 8. Afasta-se a prevalência absoluta do argumento de equilíbrio atuarial, que não pode suprimir direitos assegurados por lei e princípios fundamentais. 9. Reduz-se o quantum indenizatório por danos morais para R$ 10.000,00 (dez mil reais), em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando as circunstâncias do caso concreto. IV. DISPOSITIVO E TESE 10. Recurso conhecido e parcialmente provido. Tese de julgamento: 1. Aplica-se o regime de…

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