Processo 0830904-36.2024.8.15.0001

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Poder Judiciário Tribunal de Justiça da Paraíba Gabinete 13 ACÓRDÃO APELAÇÃO CÍVEL Nº 0830904-36.2024.8.15.0001 Origem: Juízo do Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Suplementar Relator: Juiz Convocado Manuel Maria Antunes de Melo Apelante: Unimed C. Grande Cooperativa de Trabalho Médico Ltda Advogado: Cícero Pereira de Lacerda Neto (OAB/PB 15.401) Apelada: Josefa Salete de Araújo Ribeiro Advogado: André Gomes Bronzeado (OAB/PB 14.439) Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. LEUCEMIA MIELOIDE CRÔNICA COM MUTAÇÃO T315I. PONATINIBE (ICLUSIG). ABUSIVIDADE DA RECUSA. ROL DA ANS. LEI Nº 14.454/2022. OBRIGAÇÃO DE FAZER MANTIDA. DANOS MORAIS AFASTADOS. DÚVIDA RAZOÁVEL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, determinou o custeio do medicamento Ponatinibe (Iclusig) para tratamento de Leucemia Mieloide Crônica com mutação T315I e condenou ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se é lícita a negativa de cobertura do medicamento prescrito, sob fundamento de ausência nas Diretrizes de Utilização da ANS; (ii) estabelecer se a recusa enseja condenação por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, impondo interpretação mais favorável ao consumidor e vedação de cláusulas abusivas. A cobertura da doença (Leucemia Mieloide Crônica – CID C92.1) implica a obrigação de custear o tratamento adequado, cabendo ao médico assistente a definição da terapêutica. O medicamento Ponatinibe possui registro na ANVISA e eficácia comprovada para pacientes com mutação T315I, sendo indicado como única alternativa terapêutica eficaz no caso concreto. A Lei nº 14.454/2022 flexibiliza o rol da ANS, impondo cobertura de tratamentos fora da lista quando houver evidência científica e indicação médica, o que se verifica nos autos. A negativa de cobertura, ainda que fundada em critérios administrativos (DUT da ANS), revela-se incompatível com a boa-fé objetiva e a função social do contrato, sendo abusiva. A condenação por danos morais exige demonstração de ilicitude qualificada, não sendo automática diante da negativa de cobertura. A recusa baseada em interpretação plausível das normas da ANS configura dúvida razoável e exercício regular de direito, afastando o dever de indenizar. Precedente do STJ afasta danos morais quando a negativa decorre de interpretação razoável do contrato ou da regulamentação aplicável. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: A negativa de cobertura de medicamento essencial, prescrito por médico assistente e com eficácia comprovada, é abusiva, ainda que não previsto nas diretrizes da ANS, nos termos da Lei nº 14.454/2022. A operadora não pode limitar a terapêutica indicada para doença coberta pelo contrato. A recusa fundada em dúvida razoável sobre normas regulatórias não configura dano moral indenizável. Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 47 e 51, IV; Lei nº 9.656/1998, art. 10; Lei nº 14.454/2022; CPC, arts. 85, §11, e 86, parágrafo único. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no AREsp 1207225/PA, Rel. Min. João Otávio de Noronha, 4ª Turma, j. 07.10.2024; STJ, AgInt no AREsp 2675926/MA, Rel. Min. Marco Aurélio…

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