Processo 0831757-68.2023.8.19.0001

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Apelação Cível Nº 0831757-68.2023.8.19.0001/RJ APELANTE : JOEL DE ALMEIDA NOGUEIRA (AUTOR) ADVOGADO(A) : VICTOR FELIX MAZZEI (OAB RJ132472) ADVOGADO(A) : FLAVIO GOMES BOSI (OAB RJ149637) APELANTE : LUCAS CAMPOS NOGUEIRA (AUTOR) ADVOGADO(A) : VICTOR FELIX MAZZEI (OAB RJ132472) ADVOGADO(A) : FLAVIO GOMES BOSI (OAB RJ149637) APELANTE : SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE (RÉU) ADVOGADO(A) : DENNER DE BARROS E MASCARENHAS BARBOSA (OAB RJ220028) APELANTE : JOEL DE ALMEIDA NOGUEIRA (AUTOR) ADVOGADO(A) : VICTOR FELIX MAZZEI (OAB RJ132472) ADVOGADO(A) : FLAVIO GOMES BOSI (OAB RJ149637) APELANTE : LUCAS CAMPOS NOGUEIRA (AUTOR) ADVOGADO(A) : VICTOR FELIX MAZZEI (OAB RJ132472) ADVOGADO(A) : FLAVIO GOMES BOSI (OAB RJ149637) APELANTE : SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE (RÉU) ADVOGADO(A) : DENNER DE BARROS E MASCARENHAS BARBOSA (OAB RJ220028) EMENTA RECURSOS DE APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA ATRASO DE DESENVOLVIMENTO. MÉTODOS REQUERIDOS QUE INTEGRAM O PRÓPRIO TRATAMENTO. LAUDO PERICIAL INCONTESTE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. COBERTURA DE TRATAMENTO EM CLÍNICA PRÓXIMA À RESIDÊNCIA DO PACIENTE. DEVER DE COBERTURA NA REDE PARTICULAR CASO INEXISTENTE PRESTADOR APTO. CUSTEIO DIRETAMENTE PELO PLANO OU REEMBOLSO INTEGRAL. MULTA DIÁRIA. REVISÃO. POSSIBILIDADE NA SENTENÇA. DANO MORAL COGENTE. QUANTUM INDENIZATÓRIO QUE MERECE MAJORAÇÃO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCOS REVISTOS. Como se sabe, o critério que deve nortear o procedimento adequado a ser empregado, em casos de tratamentos de saúde, não é o administrativo, tampouco o pecuniário, mas o critério médico. In casu , a administradora do plano de saúde alega que os métodos terapêuticos pleiteados não são cobertos pelo plano, por serem experimentais e não constarem do rol obrigatório da ANS, sendo certo que os métodos tradicionais cobertos são suficientes. Todavia, como cediço, os métodos terapêuticos integram o próprio tratamento da doença. Conforme laudo pericial, realizado sob o crivo do contraditório e da ampla defesa, verifica-se que as terapias indicadas eram necessárias e ajudaram na evolução do paciente. Na realidade, quem deve definir o cabimento da técnica e meio adequados é o profissional responsável, pois ele poderá demonstrar melhor a necessidade e a ajustamento para o pronto restabelecimento da saúde do paciente. Sendo assim, a negativa de custeio das medidas inseridas no tratamento consiste em recusa ao próprio procedimento terapêutico previsto na cobertura contratual. No que tange ao rol da ANS, certo é que a questão foi apreciada pelo STJ, conforme notoriamente divulgado, nos EResp nº. 1.886.929/SP e EResp nº. 1.889.704/SP no sentido de rol da ANS ser de taxatividade mitigada. Assentou o Colendo Superior Tribunal de Justiça que o rol da ANS é, via de regra, taxativo, podendo, todavia, ser determinada a cobertura obrigatória de tratamento não incorporado se superadas todas as alternativas constantes do rol, sem sucesso, desde que a medida não tenha sido expressamente excluída pela ANS e com comprovação científica de eficácia comprovada. Na hipótese em tela, conforme comprovado, a parte autora sofre de Transtorno Espectro Autista (TEA). Nesse diapasão, a ANS aprovou a Resolução Normativa nº. 539/2022, que alterou a Resolução nº. 421/2021 para incluir a obrigação de cobertura dos métodos indicados pelo médico assistente em caso de transtorno de desenvolvimento, quadro da parte autora. Logo, não há óbice…

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