Processo 0832176-62.2024.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 7ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Fórum Seabra Fagundes, Lagoa Nova, NATAL - RN - CEP: 59064-972 Contato: (84) 36738765 - Email: nt7civ@tjrn.jus.br Processo: 0832176-62.2024.8.20.5001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Parte Autora: LUIZ CARLOS DE MEDEIROS SILVA Parte Ré: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA I – RELATÓRIO LUIZ CARLOS DE MEDEIROS SILVA propôs a presente ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela provisória de urgência e indenização por danos morais contra UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, alegando que é beneficiário do plano de saúde da ré, através do contrato identificado pela carteira n.º 0 062 003001099879 1, sem carências a cumprir, e encontra-se em tratamento médico para lombociatalgia à esquerda, persistente e incapacitante, quadro agravado rapidamente no espaço de um ano, levando-o a incapacidade e dores extremas, minimizadas apenas com uso de potentes analgésicos. Narrou que apresenta quadro de pseudoartrose e estenose do canal vertebral, sendo portador de sequelas de poliomielite adquirida ainda na infância, o que prejudica seu membro inferior direito. Afirmou que o tratamento convencional por fisioterapia e analgesia multimodal mostrou-se insatisfatório, mesmo após três cirurgias anteriores (artrodese inicial e duas revisões), tendo-lhe sido prescrita uma intervenção cirúrgica consistente em abordagem em dupla via da pseudoartrose e estenose do canal vertebral, com grande quantidade de enxerto ósseo do próprio paciente associado a enxerto ósseo sintético. Relatou que, em 22/04/2024, foi comunicado de divergência entre a solicitação médica e o parecer do auditor da Unimed, sendo que alguns procedimentos e materiais foram autorizados e outros indeferidos, com submissão do caso à junta médica. Destacou que o próprio auditor reconheceu expressamente que a proposta terapêutica possui coerência técnica, baseada em Medicina Baseada em Evidências, e encontra-se regulamentada no ROL da ANS. Sustentou que a divergência se centrou nos códigos de procedimentos 30719438 (artrodese posterior de coluna com instrumentação, 3 a 4 segmentos) e 30717221 (revisão de artrodese), tendo o auditor sugerido substituição pelo código 30719446 e negado o código de revisão. Informou que seu médico assistente manteve a prescrição original, apresentando esclarecimentos técnicos detalhados, argumentando que o código 30719446 não contempla a abordagem em dupla via necessária ao caso, que se trata de revisão cirúrgica de artrodese prévia com pseudoartrose, e que a grande quantidade de enxerto ósseo representa procedimento adicional de alta complexidade. Afirmou que, apesar dos esclarecimentos, a junta médica manteve o indeferimento, caracterizando negativa indevida de cobertura. Alegou que a conduta da ré violou o Código de Defesa do Consumidor, a Lei dos Planos de Saúde e causou-lhe sofrimento moral intenso, prolongando dores extremas e gerando angústia quanto ao seu tratamento. Com base nisso, postulou a concessão de tutela provisória de urgência para que a ré fosse compelida a autorizar imediatamente o procedimento cirúrgico com todos os materiais e códigos prescritos pelo médico assistente, sob pena de multa diária. Requereu, no mérito, a confirmação da tutela de urgência, tornando definitiva a obrigação de fazer. Pleiteou, ainda, a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no…

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