Processo 0832204-93.2025.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0832204-93.2025.8.20.5001 Polo ativo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): IGOR MACEDO FACO Polo passivo CICERA GAMELEIRA DO REGO Advogado(s): CRISTIANE PEREIRA DA SILVA SANTOS EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME. PROCEDIMENTO INCLUÍDO NO ROL DA ANS. RECUSA ABUSIVA. REEMBOLSO DEVIDO. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Apelação Cível interposta por operadora de saúde contra sentença que determinou o ressarcimento de valores despendidos por beneficiária para a realização do exame “Ecodopplercardiograma com Estresse Farmacológico”. A operadora fundamenta a recusa na suposta inobservância dos critérios fixados pelo Supremo Tribunal Federal na ADI 7.265/DF para procedimentos fora do rol da ANS. A apelada busca a manutenção da condenação ao reembolso, sustentando a abusividade da negativa. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em verificar a legalidade da recusa da operadora de saúde em autorizar o exame "Ecodopplercardiograma com Estresse Farmacológico", prescrito por médico assistente, e o consequente dever de ressarcir os custos suportados pela beneficiária na via particular. III. Razões de decidir 3. O exame “Ecodopplercardiograma com Estresse Farmacológico” consta expressamente no Rol da ANS (RN nº 465/2021), sendo de cobertura obrigatória pelas operadoras de saúde. 4. A controvérsia relativa à taxatividade do rol e aos critérios fixados pelo STF na ADI 7.265/DF aplica-se exclusivamente a procedimentos extrarrol, não incidindo na hipótese de procedimento constante no rol. 5. A indicação médica é suficiente para justificar a realização do procedimento coberto, cabendo ao profissional assistente definir a terapêutica adequada ao paciente. 6. A relação entre as partes é de consumo, sendo aplicável o Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ. 7. A negativa de cobertura, ainda que fundada em diretrizes internas de utilização (DUTs), configura prática abusiva por impor desvantagem exagerada ao consumidor e restringir o direito à saúde (art. 51, IV, do CDC). 8. A recusa indevida caracteriza ato ilícito e gera o dever de ressarcir o dano material suportado pela beneficiária, que custeou o exame com recursos próprios. IV. Dispositivo e tese 9. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde é obrigada a custear procedimentos que constem expressamente no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, sendo inaplicáveis os critérios restritivos da ADI 7.265/DF para esses casos. 2. A recusa indevida de cobertura de procedimento obrigatório configura ato ilícito e impõe o dever de reembolso dos valores suportados pelo beneficiário. Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 51, IV; CPC, art. 85, § 11; RN ANS nº 465/2021. Jurisprudência relevante citada: STF, ADI nº 7.265/DF; STJ, Súmula 608; TJRN, Apelação Cível nº 0861209-97.2024.8.20.5001, Rel. Des. Ricardo Tinoco de Góes, j. 24.03.2026. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas. Acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em conhecer do apelo e negar-lhe provimento, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste. RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível interposta por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A em…

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