Processo 0834264-42.2025.8.15.0001

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Poder Judiciário Tribunal de Justiça da Paraíba Gabinete 19 - Des. Aluizio Bezerra Filho ACÓRDÃO APELAÇÃO CÍVEL Nº 0834264-42.2025.8.15.0001 RELATOR: Des. Aluizio Bezerra Filho APELANTE: UNIMED Cooperativa de Trabalho Médico de João Pessoa ADVOGADOS: Hermano Gadelha de Sá (OAB/PB 8.463) e Outros APELADO: João Farias Leal ADVOGADOS: Marconi Leal Eulálio (OAB/PB 3.689) e Outros Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. EXAME PET-CT COM PSMA. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. CERCEAMENTO DE DEFESA. INOCORRÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. RESSARCIMENTO INTEGRAL. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais e morais, determinando o ressarcimento de despesas com exame PET-CT com PSMA, realizado por paciente com câncer de próstata, bem como o pagamento de indenização por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) definir se houve cerceamento de defesa em razão do julgamento antecipado da lide sem produção de prova técnica ou consulta a órgãos especializados; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura do exame PET-CT com PSMA é abusiva, diante da prescrição médica e das normas da ANS; e (iii) determinar se a recusa enseja indenização por danos morais, bem como o alcance do dever de ressarcimento. III. RAZÕES DE DECIDIR O magistrado, como destinatário da prova, pode indeferir a produção de provas desnecessárias quando o conjunto documental é suficiente para o julgamento do mérito, não configurando cerceamento de defesa (CPC, arts. 355, I, 370 e 371). A prescrição médica circunstanciada e os documentos comprobatórios do desembolso evidenciam a necessidade do exame e o prejuízo material, tornando dispensável a realização de perícia técnica ou consulta ao NatJus/ANS. Os contratos de plano de saúde submetem-se ao Código de Defesa do Consumidor, devendo cláusulas restritivas ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor (Súmulas 469 e 608/STJ). O rol da ANS possui caráter exemplificativo, constituindo referência mínima de cobertura, sendo abusiva a negativa baseada exclusivamente na ausência de previsão nas diretrizes, sobretudo em tratamento oncológico (Lei nº 14.454/2022). Compete ao médico assistente indicar o tratamento adequado, não podendo a operadora substituir-se ao profissional na escolha da técnica diagnóstica necessária. A negativa indevida de cobertura de exame essencial ao estadiamento do câncer configura falha na prestação do serviço e impõe o dever de ressarcimento integral das despesas suportadas pelo beneficiário. O reembolso integral é devido quando o segurado é compelido a custear procedimento em razão da recusa indevida da operadora, não se aplicando limitações contratuais de tabela. O descumprimento contratual, por si só, não gera dano moral, sendo necessária a comprovação de abalo relevante à esfera extrapatrimonial. A realização do exame em curto intervalo de tempo, sem agravamento do quadro clínico ou risco concreto à saúde, afasta a configuração de dano moral indenizável. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: 1. Não há cerceamento de defesa quando o julgamento antecipado se fundamenta em prova documental suficiente. 2. A negativa de cobertura de exame PET-CT com PSMA prescrito para…

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