Processo 0834403-48.2023.8.19.0002

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Justiça 4.0 6º Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Privada (Vara Cível) Palácio da Justiça - Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: SENTENÇA Processo:0834403-48.2023.8.19.0002 Classe:PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: M. L. M. M. RESPONSÁVEL: CAROLINA REZENDE MAIA DE SIQUEIRA RÉU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE M. L. M. M. ajuizou ação de obrigação de fazer cumulada com indenizatória em face de SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, porque é beneficiária do plano da ré, foi diagnosticada com braquicefalia posicional, motivo por que seu médico assistente lhe prescreveu tratamento com órtese craniana, cujo custeio a demandada nega. Pede para forçar a ré a autorizar e custear o tratamento. Decisão de deferimento da gratuidade de justiça à parte autora e de deferimento da tutela no ID 80593605. Contestação no ID 83720728. No mérito, nega o dever de custear órtese craniana não relacionada a ato cirúrgico. Impugna os danos. Réplica no ID 91839643. A ré depositou o valor do tratamento no ID 134430470. Expedido o mandado de pagamento no ID 196084587. As partes manifestaram desinteresse em produzir novas provas no ID 233932750 e 235871741. Decisão saneadora no ID 256704190. Parecer do MP no ID 257112743. É o relatório. Passo a decidir. Presentes as condições da ação e os pressupostos processuais. Além disso, inexistem novas provas a serem produzidas, motivo por que passo a enfrentar o mérito. A relação entre as partes é regida pelo CDC. Neste sentido, confira-se o teor da Súmula 608 do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.". O laudo do ID 79682283 revela que a autora foi diagnosticada com braquicefalia posicional e precisava se submeter ao tratamento com órtese craniana. De início, destaca-se que a ação difere daquelas afetadas na ADI 7.265 do STF. Na ADI 7.265, o STF conferiu interpretação conforme à Constituição ao (sec) 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998 e estabeleceu critérios objetivos para autorizar a cobertura de procedimentos excepcionais não listados pela ANS. No caso, a ré não nega que cobre o fornecimento de órteses para seus segurados, mas sustenta que a cobertura se limita a casos quando a implantação de órtese se dará por meio de ato cirúrgico. Entretanto, a negativa de cobertura de órtese craniana não se sustenta, embora não ligada diretamente a ato cirúrgico, quando é substitutiva de cirurgia futura, o que justifica sua cobertura, conforme jurisprudência do STJ: "AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE ÓRTESE CRANIANA. TRATAMENTO DE PLAGIOCEFALIA POSICIONAL SEVERA. ALEGAÇÃO DE NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. VIOLAÇÃO À TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL CONFIGURADA. LEI Nº 14.454/2022. ÓRTESE SUBSTITUTIVA DE CIRURGIA. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. CONSONÂNCIA DO ACÓRDÃO RECORRIDO COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO CONHECIDO PARA CONHECER DO RECURSO ESPECIAL E NEGAR-LHE PROVIMENTO. I. Caso em exame 1. Trata-se de agravo em recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que inadmitiu seu recurso especial, fundamentado no art. 105, III, alínea "a", da Constituição Federal. Na origem, menor beneficiário foi diagnosticado com plagiocefalia posicional severa (CID Q67.3), com indicação médica de tratamento por órtese craniana sob…

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