Processo 0834882-28.2025.8.10.0000

ÓRGÃO ESPECIAL RECLAMAÇÃO N° 0834882-28.2025.8.10.0000 RECLAMANTE: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. ADVOGADO: THIAGO PESSOA ROCHA (OAB/PE 29.650) RECLAMADA: 1ª TURMA RECURSAL DE SÃO LUÍS/MA BENEFICIÁRIA: CARMEN SILVIA RIBEIRO DAMOUS ADVOGADO: RAFAEL OLIVEIRA DE CASTRO MOREIRA (OAB/MA 15.669) RELATOR: DESEMBARGADOR TYRONE JOSÉ SILVA RELATÓRIO Trata-se de reclamação ajuizada por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., em face de acórdão proferido pela 1ª Turma Recursal Permanente da Comarca da Ilha de São Luís, nos autos do Recurso Inominado Cível n.º 0800912-95.2025.8.10.0013, originário do 8º Juizado Especial Cível e das Relações de Consumo de São Luís, figurando como terceira interessada Carmen Silvia Ribeiro Damous. Na ação originária, Carmen Silvia Ribeiro Damous postulou o reembolso de R$ 45.000,00, correspondente a despesas com equipe médica particular para realização de cirurgia cardíaca fora da rede credenciada, cumulando a pretensão com pedido de indenização por danos morais. A sentença julgou parcialmente procedentes os pedidos, condenando a operadora ao reembolso das despesas médicas segundo a tabela de valores contratualmente ajustada, acrescidas da Taxa Selic desde o desembolso, e afastando a indenização por danos morais. Interposto recurso inominado pela Amil, a 1ª Turma Recursal Permanente, por meio do Acórdão n.º 2595/2025-1, conheceu do recurso e negou-lhe provimento. O colegiado assentou, em síntese, que a ausência de urgência documentada e a natureza eletiva da cirurgia afastavam o direito ao reembolso integral, mas não impediam o ressarcimento parcial, uma vez que a cláusula 10.2.4 do contrato previa reembolso para procedimentos realizados fora da rede credenciada, mediante fórmula contratualmente estabelecida. Consignou, ainda, que a opção da beneficiária por equipe médica particular não afastava a obrigação de reembolso nos limites contratados. Na presente reclamação, a Amil sustenta o cabimento da medida com fundamento na Resolução n.º 3/2016 do Superior Tribunal de Justiça e afirma que o acórdão reclamado teria desrespeitado a orientação firmada no REsp n.º 1.959.929/SP, da Terceira Turma do STJ. Argumenta, especialmente, que o direito ao reembolso pressupõe efetivo e prévio desembolso pelo beneficiário, nos termos do art. 12, VI, da Lei n.º 9.656/1998, sustentando que somente depois de comprovado o pagamento das despesas médico-hospitalares surgiria o direito à restituição. Defende, ainda, a observância das condições e limites contratuais para atendimentos realizados fora da rede credenciada e invoca a necessidade de preservação do mutualismo e do equilíbrio econômico-financeiro dos contratos de saúde suplementar. Ao final, requer o conhecimento e provimento da reclamação para reformar o acórdão impugnado e julgar improcedente a demanda originária, com condenação da autora ao pagamento de honorários advocatícios. Regularmente citada, Carmen Silvia Ribeiro Damous apresentou contestação. Em sua defesa, sustenta, em síntese, a inadequação da via reclamatória, ao argumento de que a reclamante pretende utilizar o instituto como sucedâneo recursal para promover novo exame do mérito da controvérsia já decidida. Afirma que a reclamação possui hipóteses restritas de cabimento e não se destina à revisão da justiça ou injustiça da decisão proferida pela Turma Recursal. A terceira interessada defende, ainda, a correção do acórdão reclamado, destacando que o provimento jurisdicional reconheceu apenas o direito…

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