Processo 0834914-91.2022.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0834914-91.2022.8.20.5001 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): PEDRO SOTERO BACELAR Polo passivo MARIA LUCIENE DE ARRUDA Advogado(s): RUDOLF DE LIMA GULDE, DIOGO JOSE DOS SANTOS SILVA, MARINA VALADARES BRANDAO PADILHA Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO BUCOMAXILOFACIAL. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA. RECUSA DE FORNECIMENTO DE MATERIAIS CIRÚRGICOS. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO DO PROFISSIONAL ASSISTENTE SOBRE PARECER DE JUNTA ODONTOLÓGICA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação ordinária com pedido de tutela de urgência ajuizada por beneficiária diagnosticada com severo comprometimento odontológico e ósseo, para determinar o custeio integral de procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais, inclusive materiais cirúrgicos e OPME, bem como condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. A recorrente alegou nulidade da sentença por ausência de delimitação dos pontos controvertidos, inexistência de negativa abusiva de cobertura e inadequação da condenação por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) definir se a sentença é nula por ausência de individualização dos itens efetivamente controvertidos; (ii) estabelecer se a negativa parcial de cobertura de materiais cirúrgicos prescritos pelo profissional assistente configura conduta abusiva da operadora de saúde; e (iii) determinar se o valor arbitrado a título de danos morais observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. III. RAZÕES DE DECIDIR A autorização parcial de procedimentos e materiais não afasta o interesse processual da beneficiária quando a resistência administrativa recai sobre insumos essenciais à realização segura e eficaz do tratamento prescrito. A negativa parcial de cobertura de materiais indispensáveis ao procedimento cirúrgico equipara-se, na prática, à negativa do próprio tratamento, por comprometer sua execução adequada. A relação jurídica estabelecida entre as partes possui natureza consumerista, impondo interpretação contratual mais favorável ao consumidor e exigindo clareza nas cláusulas restritivas de direitos. O rol de procedimentos da ANS estabelece cobertura mínima obrigatória, não sendo legítima a exclusão de materiais necessários ao procedimento cirúrgico indicado por imperativo clínico. A escolha da técnica terapêutica e dos materiais adequados ao tratamento compete ao profissional assistente responsável pelo acompanhamento direto do paciente, não podendo a operadora substituir sua avaliação clínica sem demonstração inequívoca de abuso ou desconformidade técnica. O parecer de junta odontológica possui natureza meramente técnica e não vinculante, sobretudo quando desconsidera as peculiaridades clínicas individualizadas observadas pelo médico assistente. A recusa parcial de fornecimento dos materiais prescritos caracteriza falha na prestação do serviço e enseja reparação por danos morais diante da insegurança e do risco impostos à saúde da paciente. O valor da indenização por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, justificando-se a redução do quantum para…

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