Processo 0836394-15.2019.8.14.0301

RECURSO ESPECIAL PROCESSO JUDICIAL ELETRÔNICO Nº 0836394-15.2019.8.14.0301 RECORRENTE: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO REPRESENTANTE: DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE - OAB/PA 11270 RECORRIDO: ARMANDO JOSÉ ROMAGUERA BURLE REPRESENTANTE: TALISMAN SECUNDINO DE MORAES SÊNIOR - OAB/PA 2999 DECISÃO Trata-se de RECURSO ESPECIAL (Id. Num. 34309152), interposto por UNIMED BELÉM - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com fundamento no art. 105, inciso III, alínea “a” da Constituição Federal contra acórdão (Id. Num. 33489002) proferido pela Primeira Turma de Direito Privado, sob a relatoria do Desembargador Alex Pinheiro Centeno, assim ementado: DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE EXAME GENÉTICO. DOENÇA GRAVE. DANO MORAL IN RE IPSA. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. DECISÃO MONOCRÁTICA MANTIDA. AGRAVOS INTERNOS DESPROVIDOS. I. CASO EM EXAME Dois agravos internos interpostos contra decisão monocrática que, em apelação cível, deu parcial provimento ao recurso da UNIMED DE BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO para reduzir de R$ 10.000,00 para R$ 5.000,00 a indenização por danos morais arbitrada em razão de negativa indevida de cobertura de exame genético de alta complexidade, prescrito para diagnóstico de doença neurológica grave de paciente com sintomas compatíveis com Alzheimer precoce. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura do exame prescrito por profissional habilitado, ainda que não listado no rol da ANS; (ii) estabelecer se a decisão monocrática estaria viciada por ausência de colegialidade e fundamentação; e (iii) verificar se o valor arbitrado a título de danos morais é proporcional à extensão do dano. III. RAZÕES DE DECIDIR A recusa de cobertura de exame essencial, prescrito para diagnóstico de enfermidade grave, é abusiva, ainda que o procedimento não conste no rol da ANS, conforme o art. 10-C da Lei nº 9.656/98 (com redação dada pela Lei nº 14.454/2022) e a jurisprudência consolidada do STJ. A negativa agravou a condição clínica e emocional do paciente, configurando dano moral in re ipsa, dispensada a demonstração de abalo psíquico específico. A decisão monocrática foi proferida com fundamento no art. 932, IV e V, "a", do CPC, no art. 133 do RITJPA, e na Súmula 568 do STJ, sendo legítima e sujeita ao controle colegiado via agravo interno, não havendo ofensa ao princípio da colegialidade. O valor da indenização foi fixado em R$ 5.000,00 com base na proporcionalidade, razoabilidade e precedentes em hipóteses semelhantes, não se mostrando ínfimo nem excessivo. Os agravos internos pretendem rediscutir o mérito da decisão já fundamentada, sem trazer elementos novos ou vícios aptos a ensejar a reforma. IV. DISPOSITIVO E TESE Recursos desprovidos. Tese de julgamento: A negativa de cobertura de exame prescrito por médico especialista, ainda que não listado no rol da ANS, é ilícita quando o procedimento se mostra essencial ao diagnóstico de doença grave e atende aos critérios técnicos exigidos pela legislação. A recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde configura dano moral in re ipsa, gerando direito à reparação. A decisão monocrática proferida com amparo em jurisprudência dominante e normas regimentais é válida e não ofende o princípio da colegialidade, quando passível de revisão por agravo interno. A fixação da indenização por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, com…

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