Processo 0836820-38.2024.8.18.0140

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PIAUÍ TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ 2ª Câmara Especializada Cível APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 0836820-38.2024.8.18.0140 APELANTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s) do reclamante: LETICIA REIS PESSOA APELADO: LORENA OLIVEIRA NEVES Advogado(s) do reclamado: ANTONIO FELIPE PINTO TEIXEIRA, ANDERSON LIMA AMORIM RELATOR(A): Desembargador MANOEL DE SOUSA DOURADO EMENTA DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. PROCEDIMENTOS DE COLPECTOMIA E RESSECÇÃO DE TUMOR PÉLVICO FORA DO ROL DA ANS. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. LEI Nº 14.454/2022. ADI 7265 DO STF. PRECLUSÃO DO PARECER DO NATJUS POR PEDIDO DE JULGAMENTO ANTECIPADO. DANO MORAL IN RE IPSA CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DOS VALORES DE COMPENSAÇÃO E DE REEMBOLSO NOS LIMITES DA TABELA CONTRATUAL. IMPROVIMENTO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde em face de sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais para condená-la ao reembolso de despesas médico-hospitalares com cirurgia ginecológica particular (colpectomia e ressecção de tumor pélvico), calculadas nos limites das obrigações contratuais e tabela do produto, bem como ao pagamento de compensação por danos morais arbitrados em R$ 3.000,00, decorrentes de recusa abusiva de cobertura sob o pretexto de ausência de inclusão no rol da ANS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há 4 questões em discussão: (i) definir se a recusa da operadora de plano de saúde em autorizar cirurgia ginecológica urgente de colpectomia e ressecção de tumor pélvico, sob a justificativa de exclusão do rol da ANS, configura conduta abusiva e ilícita; (ii) determinar se a ausência de remessa prévia dos autos ao NATJUS, nos termos da ADI 7265, gera nulidade da sentença na hipótese em que a própria operadora requereu o julgamento antecipado da lide; (iii) estabelecer se o reembolso deve se dar de forma integral ou nos limites contratuais da tabela do plano de saúde; e (iv) examinar a ocorrência do dano moral indenizável e a possibilidade de sua majoração em sede de contrarrazões de apelação. III. RAZÕES DE DECIDIR A edição da Lei nº 14.454/2022 , ao incluir o § 13 no artigo 10 da Lei nº 9.656/1998 , superou o caráter absoluto da taxatividade do rol da ANS, impondo o dever de cobertura de tratamento extrarrol quando atestados critérios científicos de eficácia baseada em evidências ou recomendações favoráveis de órgãos técnicos nacionais ou internacionais O e. Supremo Tribunal Federal, no julgamento da ADI 7265 , declarou a constitucionalidade da imposição de cobertura de procedimentos fora do rol de referência básica, fixando requisitos cumulativos de comprovação e parâmetros à atuação do Poder Judiciário. Em se tratando de relação de consumo (Súmula 608 do STJ), com a inversão do ônus da prova cabia à operadora de saúde fundamentar e demonstrar tecnicamente a legitimidade de sua escusa assistencial, restando abusiva a negativa de cobertura puramente fundada em ausência de rol e desprovida de análise individualizada e de alternativas terapêuticas contemporâneas para fazer frente à urgente prescrição médica em caso de dismenorreia e dor pélvica crônica grave. A alegação de nulidade da decisão por ausência de consulta técnica ao NATJUS resta superada pela ocorrência de preclusão lógica e consumativa, visto que a própria operadora apelante requereu de forma expressa o julgamento antecipado do feito (artigo 355, I, do CPC) , incidindo em comportamento contraditório…

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