Processo 0837126-92.2023.8.10.0001

A fonte pública (DJEN/CNJ) não distingue o polo destas partes nesta publicação.

ESTADO DO MARANHÃO PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO APELAÇÃO CÍVEL – PROCESSO Nº 0837126-92.2023.8.10.0001 Apelante: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE Advogado: THIAGO PESSOA ROCHA – OAB/PE Nº 29.650-A Apelado: CLÁUDIA DE ALMEIDA SOARES Advogada: RAISA MARIA TELES GURJAO – OAB/MA nº 11.298-A Procurador de Justiça: José Henrique Marques Moreira Relatora: Desembargadora Maria do Socorro Mendonça Carneiro Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO BUCOMAXILOFACIAL E DE MATERIAIS (OPME). PROCEDIMENTOS PREVISTOS NO ROL DA ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DESPROVIMENTO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer para condenar operadora de plano de saúde a autorizar e custear integralmente procedimento cirúrgico bucomaxilofacial, inclusive órteses, próteses e materiais especiais (OPME), conforme prescrição médica e laudo pericial, além do pagamento das verbas sucumbenciais. A operadora sustenta inexistência de cobertura contratual, por se tratar de procedimento odontológico ambulatorial, licitude da negativa fundada em parecer de junta médica, impossibilidade de imposição de marca específica de OPME, limitação ao reembolso, necessidade de nova perícia judicial e preservação do equilíbrio econômico-financeiro do contrato. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há cinco questões em discussão: (i) saber se os procedimentos cirúrgicos prescritos possuem cobertura obrigatória pelo plano de saúde; (ii) saber se o parecer da junta médica administrativa prevalece sobre o laudo pericial judicial; (iii) saber se a operadora está obrigada a custear as órteses, próteses e materiais especiais indicados pelo médico assistente; (iv) saber se é cabível nova perícia judicial; e (v) saber se os argumentos relativos ao reembolso e ao equilíbrio econômico-financeiro do contrato afastam o dever de cobertura. III. RAZÕES DE DECIDIR Os procedimentos prescritos encontram-se previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e possuem cobertura obrigatória. A perícia judicial confirmou sua natureza reparadora e funcional, bem como a necessidade de realização em ambiente hospitalar. O laudo pericial judicial, elaborado sob o contraditório por perito imparcial, prevalece sobre parecer produzido unilateralmente em procedimento administrativo instaurado pela operadora. Reconhecida a cobertura do procedimento cirúrgico, impõe-se o custeio das órteses, próteses e materiais especiais indispensáveis ao êxito do tratamento. Inexistente demonstração de material equivalente de menor custo apto a afastar a indicação técnica do médico assistente. Não há cerceamento de defesa. A prova pericial produzida é suficiente para o julgamento da controvérsia, sendo desnecessária a realização de nova perícia. Os argumentos relativos ao reembolso não guardam pertinência com a demanda, que versa sobre autorização e custeio direto do tratamento. O cumprimento de cobertura obrigatória prevista na regulamentação da ANS não compromete o equilíbrio econômico-financeiro do contrato. Os consectários legais devem observar o regime estabelecido pela Lei nº 14.905/2024 a partir de sua vigência, por se tratar de matéria de ordem pública. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: *"1. Os procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e indicados…

Ver a publicação completa →

O TJMA é um dos tribunais brasileiros integrados ao sistema PJe e CNJ. Você pode consultar mais processos no índice do tribunal.

Este é um conteúdo público disponível pelo Diário de Justiça Eletrônico Nacional (DJEN/CNJ). Para acessar peças e movimentação detalhada, é necessário ter acesso ao processo via OAB ou parte autorizada.