Processo 0837783-56.2024.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0837783-56.2024.8.20.5001 Polo ativo SHANA DEL CORONA PAIM Advogado(s): DIEGO LUIS DANTAS GUIMARAES, TULIO ALBERTO BENAVIDES BARBOSA registrado(a) civilmente como TULIO ALBERTO BENAVIDES BARBOSA Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): THIAGO CORTEZ MEIRA DE MEDEIROS, Yuri Felipe Lima Damasceno Cortez de Medeiros registrado(a) civilmente como YURI FELIPE LIMA DAMASCENO CORTEZ DE MEDEIROS Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO ONCOLÓGICO. CARÊNCIA CONTRATUAL. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. ABUSIVIDADE DA RECUSA. DANOS MORAIS. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência e Indenização por Danos Morais, confirmou tutela de urgência para determinar a autorização e o custeio integral de procedimentos de emboloterapia, quimioterapia intra-arterial e angiografia, bem como dos materiais, medicamentos e insumos necessários ao tratamento de beneficiária diagnosticada com carcinoma hepatocelular, além de condenar a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00. A apelante sustentou a licitude da negativa de cobertura em razão de cláusula contratual de carência e requereu a exclusão ou a redução da indenização por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há 2 questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura de tratamento oncológico urgente fundada em cláusula contratual de carência; e (ii) estabelecer se a recusa de cobertura configura dano moral indenizável e, em caso positivo, se o valor arbitrado atende aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. III. RAZÕES DE DECIDIR A relação jurídica estabelecida entre as partes possui natureza consumerista, incidindo as normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor e a Súmula 608 do STJ. O quadro clínico da autora evidencia situação de urgência e emergência, diante do diagnóstico de neoplasia hepática maligna com risco de progressão da doença, metástase e óbito, conforme documentação médica apresentada. O art. 35-C da Lei nº 9.656/1998 impõe cobertura obrigatória nos atendimentos de urgência e emergência, afastando a incidência de cláusula de carência quando presente risco imediato à vida ou à integridade física do beneficiário. A cláusula contratual que restringe cobertura em situação de urgência ou emergência após o prazo máximo legal de 24 horas revela-se abusiva, conforme entendimento consolidado na Súmula 597 do STJ e na Súmula 30 do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte. A operadora não pode utilizar procedimentos administrativos, auditorias ou exigências burocráticas como justificativa para retardar tratamento oncológico urgente e indispensável à preservação da saúde da paciente. A recusa indevida de cobertura de tratamento médico essencial em contexto oncológico ultrapassa o mero inadimplemento contratual e viola direitos da personalidade, configurando dano moral indenizável. O valor da indenização deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, atendendo às funções compensatória e pedagógica sem gerar enriquecimento sem causa. A uniformidade jurisprudencial da Câmara recomenda a fixação da indenização…

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