Processo 0837923-97.2025.8.10.0001

A fonte pública (DJEN/CNJ) não distingue o polo destas partes nesta publicação.

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO GABINETE DO DESEMBARGADOR JOSÉ GONÇALO DE SOUSA FILHO APELAÇÃO CÍVEL N.º 0837923-97.2025.8.10.0001 - SÃO LUIS/MA APELANTE: FUNDAÇÃO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTÉRIO DA FAZENDA - ASSEFAZ ADVOGADO: KARLOS EDUARDO O. MENDES (OAB/MA 43.836) E POLIANA LOBO E LEITE (OAB/DF 29.801) APELADO: CARLOS AUGUSTO RIBEIRO MELO ADVOGADO: PAULO VINICIUS MAGALHÃES (OAB/MA 17.065) E GUSTAVO DAMIANSE ALMEIDA (OAB/MA 30.201) RELATOR: DESEMBARGADOR JOSÉ GONÇALO DE SOUSA FILHO ACÓRDÃO NO _______________ EMENTA DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E MATERIAIS MÉDICO-HOSPITALARES. DOENÇA COBERTA PELO CONTRATO. ABUSIVIDADE DA RECUSA. DANO MORAL IN RE IPSA. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. O autor, beneficiário do plano de saúde administrado pela ré, diagnosticado com hiperplasia prostática benigna associada a divertículo vesical, teve negada parcialmente a cobertura de procedimentos cirúrgicos indicados por seu médico assistente (prostatectomia a céu aberto e diverticulectomia vesical) e dos materiais médico-hospitalares necessários à intervenção. A sentença reconheceu a abusividade da negativa e condenou a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em saber: (i) se foi legítima a negativa parcial de cobertura de procedimentos cirúrgicos e materiais médico-hospitalares indicados ao tratamento de enfermidade coberta pelo plano de saúde; e (ii) se a recusa da operadora configura ilícito apto a ensejar indenização por danos morais. III. Razões de decidir 3. A prova dos autos demonstra a necessidade dos procedimentos cirúrgicos prescritos pelo médico assistente, os quais se mostram indispensáveis ao tratamento adequado do quadro clínico apresentado pelo paciente. 4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que, havendo cobertura para a doença, não é lícito à operadora limitar ou excluir o tratamento indicado pelo profissional de saúde responsável pelo paciente. 5. A ausência de previsão específica no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar não autoriza, por si só, a negativa de cobertura quando o procedimento integra o tratamento necessário da enfermidade coberta. 6. Embora a técnica cirúrgica robótica não seja de cobertura obrigatória, revela-se abusiva a negativa quanto aos procedimentos convencionais e aos insumos indispensáveis à realização da intervenção cirúrgica. 7. A recusa injustificada de cobertura de tratamento médico necessário extrapola o mero inadimplemento contratual e configura dano moral in re ipsa, sobretudo diante da vulnerabilidade do paciente e da relevância do tratamento para preservação de sua saúde. 8. O valor fixado a título de indenização por dano moral mostra-se adequado aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, observados os parâmetros adotados pela jurisprudência em casos semelhantes. IV. Dispositivo e tese 9. Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: “1. É abusiva a negativa de cobertura de procedimento ou material médico indispensável ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 2. A recusa injustificada de cobertura de tratamento médico…

Ver a publicação completa →

O TJMA é um dos tribunais brasileiros integrados ao sistema PJe e CNJ. Você pode consultar mais processos no índice do tribunal.

Este é um conteúdo público disponível pelo Diário de Justiça Eletrônico Nacional (DJEN/CNJ). Para acessar peças e movimentação detalhada, é necessário ter acesso ao processo via OAB ou parte autorizada.