Processo 0839688-86.2024.8.18.0140

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PIAUÍ TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ 3ª Câmara Especializada Cível APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 0839688-86.2024.8.18.0140 APELANTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO APELADO: TEREZINHA DOS SANTOS SOUSA NUNES, RENILDES MARIA SOUSA NUNES VIANA Advogado(s) do reclamado: DANILO PRADO OLIVEIRA, LETICIA REIS PESSOA RELATOR(A): Desembargador FERNANDO LOPES E SILVA NETO EMENTA DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL. DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE. MULTA COMINATÓRIA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por Unimed Teresina contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com tutela de urgência ajuizada por Terezinha dos Santos Sousa Nunes, determinou o custeio de tratamento domiciliar (home care), diante de diagnóstico de Alzheimer em estágio avançado, bem como fixou multa diária por descumprimento. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO A questão em discussão consiste em definir a legalidade da negativa de cobertura de tratamento domiciliar por operadora de plano de saúde, à luz da ausência de previsão no rol da ANS, da limitação contratual e da suficiência da prescrição médica apresentada. III. RAZÕES DE DECIDIR A relação entre as partes é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, que impõe responsabilidade objetiva à operadora de plano de saúde. O rol da ANS possui natureza taxativa mitigada, permitindo a cobertura de procedimentos não previstos quando demonstrada a imprescindibilidade do tratamento e a ausência de alternativa terapêutica eficaz. A prescrição médica fundamentada é suficiente para comprovar a necessidade do tratamento, inexistindo exigência legal de laudos segundo parâmetros de entidades específicas. Cláusulas contratuais que restringem tratamento essencial à preservação da saúde configuram abusividade, nos termos do art. 51, IV, do CDC. O direito fundamental à saúde e à dignidade da pessoa humana prevalece sobre limitações contratuais e argumentos de equilíbrio atuarial. A negativa de cobertura de tratamento essencial, especialmente em caso de paciente idosa e em estado grave, caracteriza falha na prestação do serviço. A fixação de multa cominatória encontra respaldo nos arts. 536 e 537 do CPC, sendo adequada para compelir o cumprimento da obrigação diante de indícios de descumprimento. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: O rol da ANS possui natureza taxativa mitigada, admitindo a cobertura de tratamento não previsto quando comprovada sua imprescindibilidade por prescrição médica. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento domiciliar (home care) quando necessário à preservação da saúde do paciente. A prescrição médica fundamentada é suficiente para comprovar a necessidade do tratamento, dispensando laudos técnicos padronizados por entidades específicas. A multa cominatória é legítima para assegurar o cumprimento de obrigação de fazer imposta à operadora de plano de saúde. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º e 196; CDC, arts. 14 e 51, IV; CPC, arts. 536, 537 e 85, §11; Lei nº 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 297; TJSC, Apelação nº 0314872-21.2016.8.24.0008, Rel. Des. Mauro Ferrandin, j. 22.07.2025. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em Plenário Virtual realizada de 24/04/2026 a 04/05/2026,…

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