Processo 0842145-04.2024.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0842145-04.2024.8.20.5001 Polo ativo M. S. D. L. Advogado(s): BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS Polo passivo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): IGOR MACEDO FACO, ANDRE MENESCAL GUEDES Apelação Cível n.º 0842145-04.2024.8.20.5001. Apelante: M.S.D.L., representada por Auricélia Oliveira da Silva. Advogado: Dr. Bruno Henrique Saldanha Farias. Apelado: Hapvida Assistência Médica LTDA. Advogado: Dr. André Menescal Guedes e outros. Relator: Desembargador João Rebouças. Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO LIMITADO À TABELA CONTRATUAL. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE INDISPONIBILIDADE. INOVAÇÃO RECURSAL. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. PRECEDENTES. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta contra sentença que determinou à operadora de plano de saúde a autorização e o custeio de tratamento multidisciplinar prescrito, preferencialmente na rede credenciada e, subsidiariamente, fora dela com reembolso limitado à tabela contratual, rejeitando o pedido de indenização por danos morais e reconhecendo sucumbência recíproca. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) definir se é possível afastar a limitação do reembolso aos valores da tabela do plano e impor o custeio integral ou pagamento direto a prestador fora da rede credenciada; (ii) estabelecer se a conduta da operadora enseja indenização por danos morais; (iii) determinar se cabe a redistribuição dos ônus sucumbenciais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme Súmula 608 do STJ. 4. A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS impõe às operadoras o dever de assegurar cobertura de terapias multidisciplinares conforme prescrição médica, inclusive para pacientes com TEA. 5. A utilização de prestadores fora da rede credenciada constitui medida excepcional e exige comprovação da inexistência ou insuficiência de profissionais habilitados, o que não se verifica no caso concreto. 6. A limitação do reembolso aos valores da tabela contratual preserva o equilíbrio econômico-financeiro do contrato e não configura abusividade na ausência de falha grave na prestação do serviço. 7. O pedido de reembolso integral ou pagamento direto ao prestador configura inovação recursal, por ampliar o objeto da demanda em sede recursal. 8. A responsabilidade civil exige ato ilícito, dano e nexo causal, elementos não demonstrados no caso concreto. 9. A inexistência de negativa expressa de cobertura e a presença de meras dificuldades administrativas não caracterizam dano moral indenizável. 10. A sentença aplica corretamente a sucumbência recíproca, diante do êxito parcial de ambas as partes. IV. DISPOSITIVO 11. Recurso conhecido e desprovido. ________ Dispositivos relevantes citados: Lei nº 8.078/1990 (CDC); Código Civil, arts. 186, 187 e 927; Resolução Normativa ANS nº 539/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; TJRN, AC nº 0862648-51.2021.8.20.5001, Rel. Juíza Convocada Erika de Paiva Duarte, j. 13/11/2025; TJRN, AC nº 0850322-54.2024.8.20.5001, Rel. Juiz Convocado Cícero Macedo, j. 15/07/2025; TJRN, AI nº 0815928-86.2024.8.20.0000, Rel. Juiz Convocado Luiz Alberto Dantas Filho, j. 16/05/2025; TJRN, AC…

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