Processo 0844821-17.2021.8.18.0140

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PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PIAUÍ TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ 3ª Câmara Especializada Cível APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 0844821-17.2021.8.18.0140 APELANTE: G. L. D. R., ELISIANE DE SOUSA LUSTOSA DOS REIS, MEDPLAN ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogados do(a) APELANTE: ALMIR COELHO NETO - PI10068-A, PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA - PI3923-A Advogado do(a) APELANTE: MARCIO VINICIUS LOPES DE OLIVEIRA LEAL - PI20757-A Advogados do(a) APELANTE: LUANE IZIDIO DE SOUSA SAMPAIO - PI15219, MARCIO VINICIUS LOPES DE OLIVEIRA LEAL - PI20757-A APELADO: MEDPLAN ASSISTENCIA MEDICA LTDA, ELISIANE DE SOUSA LUSTOSA DOS REIS Advogado do(a) APELADO: MARCIO VINICIUS LOPES DE OLIVEIRA LEAL - PI20757-A Advogados do(a) APELADO: ALMIR COELHO NETO - PI10068-A, PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA - PI3923-A RELATOR(A): Desembargador AGRIMAR RODRIGUES DE ARAÚJO EMENTA Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. REDE CREDENCIADA INSUFICIENTE. CUSTEIO EM REDE PARTICULAR. MANUTENÇÃO DO VÍNCULO TERAPÊUTICO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO DA AUTORA E DESPROVIMENTO DO RECURSO DA OPERADORA. I. CASO EM EXAME Apelações cíveis interpostas por operadora de plano de saúde e por menor impúbere, representada por sua genitora, contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, determinou o custeio de tratamento multidisciplinar para Transtorno do Espectro Autista (TEA), mas indeferiu danos morais e reembolso de despesas pretéritas. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) definir a extensão da obrigação da operadora quanto ao custeio de tratamento multidisciplinar prescrito a paciente com TEA; (ii) estabelecer se é possível impor a manutenção do tratamento nos estabelecimentos e com os profissionais já vinculados à paciente, fora da rede credenciada; (iii) determinar se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, sendo abusiva a negativa de cobertura fundada exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS. A Lei nº 9.656/98 assegura cobertura para doenças listadas na CID-10, incluindo o TEA, e a Lei nº 12.764/12 impõe o atendimento multiprofissional ao paciente autista. As Resoluções Normativas nº 539/2022 e nº 541/2022 da ANS ampliam a cobertura assistencial, exigindo fornecimento de terapias adequadas e sem limitação indevida de sessões. O rol da ANS possui caráter exemplificativo, sendo vedada a exclusão de tratamento essencial prescrito por profissional habilitado. A operadora deve custear tratamento fora da rede credenciada quando esta se mostra incapaz de atender adequadamente às necessidades do paciente. A comprovação de entraves e insuficiência da rede credenciada autoriza o custeio integral do tratamento na rede particular, a fim de garantir a efetividade do direito à saúde. O vínculo terapêutico estabelecido em tratamento de TEA possui relevância clínica, sendo elemento essencial para a evolução do paciente e devendo ser preservado quando demonstrado seu impacto na eficácia do tratamento. A negativa de cobertura, no caso concreto, decorre de controvérsia contratual, sem circunstâncias excepcionais que justifiquem a condenação por danos morais. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso da operadora desprovido e recurso da autora parcialmente…

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