Processo 0844942-11.2022.8.18.0140

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PIAUÍ TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ 4ª Câmara Especializada Cível APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 0844942-11.2022.8.18.0140 APELANTE: RAIMUNDO BENE DA SILVA SEGUNDO Advogado(s) do reclamante: DEISE DA SILVA SANTANA APELADO: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s) do reclamado: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA RELATOR(A): Desembargador OLÍMPIO JOSÉ PASSOS GALVÃO EMENTA EMENTA APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA BARIÁTRICA. OBESIDADE GRAU III. IMC ELEVADO. PRESENÇA DE COMORBIDADES. INDICAÇÃO MÉDICA EXPRESSA. RECUSA FUNDADA EM CRITÉRIO FORMAL DAS DIRETRIZES DA ANS. ABUSIVIDADE. RESSARCIMENTO DE DESPESAS. LIMITAÇÃO AOS VALORES DA REDE CREDENCIADA. IMPOSSIBILIDADE. REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO AUTOMÁTICA. ANÁLISE DO CASO CONCRETO. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. CONFIGURAÇÃO DO ABALO. INDENIZAÇÃO DEVIDA. RECURSO PROVIDO. I. Caso em exame Apelação cível interposta por beneficiário de plano de saúde contra sentença que, ao reconhecer a abusividade da negativa de cobertura de cirurgia bariátrica, condenou a operadora ao ressarcimento limitado aos valores praticados na rede credenciada e afastou a indenização por danos morais. II. Questão em discussão 2. A controvérsia consiste em definir se a negativa de cobertura fundada na ausência de comprovação de tratamento clínico prévio por dois anos, conforme diretrizes da ANS, é legítima, bem como se o ressarcimento deve ser integral e se há configuração de dano moral indenizável. III. Razões de decidir 3. A relação jurídica é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, sendo objetiva a responsabilidade da operadora de plano de saúde. 4. A negativa baseada exclusivamente em requisito formal das diretrizes da ANS revela-se abusiva quando comprovadas a necessidade do procedimento, a indicação médica idônea, o elevado IMC e a presença de comorbidades, não podendo a operadora substituir o médico assistente. 5. A interpretação restritiva das normas administrativas não pode comprometer a finalidade essencial do contrato de assistência à saúde, sob pena de violação ao art. 51, IV, do CDC. 6. Reconhecida a abusividade da recusa, o ressarcimento deve ocorrer de forma integral, uma vez que o beneficiário foi compelido a custear o tratamento em rede particular em razão da conduta ilícita da operadora, sendo inaplicável a limitação aos valores da rede credenciada. 7. O dano moral não se configura automaticamente pela negativa de cobertura, conforme entendimento do STJ, exigindo-se análise das circunstâncias concretas. 8. No caso, a recusa indevida, diante de quadro clínico grave e necessidade comprovada do procedimento, ultrapassa o mero inadimplemento contratual, caracterizando abalo psicológico e violação aos direitos da personalidade. 9. Indenização fixada em R$ 8.000,00, em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. IV. Dispositivo e tese 10. Recurso conhecido e provido para condenar a operadora ao ressarcimento integral das despesas médicas e ao pagamento de indenização por danos morais. Tese de julgamento A negativa de cobertura de cirurgia bariátrica fundada exclusivamente em critério formal das diretrizes da ANS é abusiva quando comprovada a necessidade do procedimento, sendo devido o ressarcimento integral das despesas realizadas pelo consumidor, bem como indenização por danos morais quando evidenciado abalo que ultrapasse o mero dissabor contratual. ACÓRDÃO Vistos,…

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