Processo 0848336-02.2023.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0848336-02.2023.8.20.5001 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA Polo passivo A. R. B. S. Advogado(s): MARX HELDER PEREIRA FERNANDES Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PARALISIA CEREBRAL. NEGATIVA DE COBERTURA DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO PEDIASUIT. ROL DA ANS. DANOS MORAIS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, para determinar o custeio de terapia neuromotora intensiva pelo método PediaSuit, terapia ocupacional com integração sensorial e fonoaudiologia com ênfase em linguagem, prescritas a menor portadora de paralisia cerebral, bem como condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há quatro questões em discussão: (i) definir se houve cerceamento de defesa em razão do julgamento antecipado da lide; (ii) estabelecer se há ausência parcial de interesse de agir quanto às terapias já autorizadas administrativamente; (iii) determinar se a operadora de saúde está obrigada a custear o tratamento multidisciplinar prescrito, inclusive pelo método PediaSuit, ainda que não previsto expressamente no rol da ANS; e (iv) definir se a negativa de cobertura enseja indenização por danos morais e o respectivo quantum indenizatório. III. RAZÕES DE DECIDIR O julgamento antecipado da lide não configura cerceamento de defesa quando os elementos constantes dos autos são suficientes para o deslinde da controvérsia, sendo desnecessária dilação probatória adicional. O valor atribuído à causa observa o conteúdo econômico da demanda, considerada a natureza contínua e indeterminada do tratamento multidisciplinar pleiteado. A autorização genérica de terapias não afasta o interesse de agir quando o tratamento disponibilizado diverge daquele expressamente prescrito pelo médico assistente. A relação jurídica entre as partes submete-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, devendo as cláusulas restritivas de cobertura ser interpretadas restritivamente e em favor do consumidor. A escolha do método terapêutico compete ao profissional de saúde responsável pelo acompanhamento do paciente, não podendo a operadora limitar o tratamento indicado quando demonstrada sua necessidade clínica. O rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa mitigada, admitindo cobertura excepcional de tratamento não expressamente previsto, desde que demonstrada sua eficácia e necessidade terapêutica. O método PediaSuit possui registro na ANVISA e foi expressamente prescrito para tratamento da autora, portadora de paralisia cerebral, inexistindo prova apta a infirmar sua adequação clínica. A negativa de custeio de tratamento essencial compromete a finalidade do contrato de assistência à saúde e viola os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da dignidade da pessoa humana. A recusa indevida de cobertura de tratamento médico configura dano moral indenizável, por extrapolar mero inadimplemento contratual e agravar a situação de vulnerabilidade do beneficiário. O valor da indenização deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, mostrando-se adequada a redução da verba…

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