Processo 0849577-53.2019.8.14.0301

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TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ 1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO APELAÇÃO: 0849577-53.2019.8.14.0301 ORIGEM: 4ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DE BELÉM APELANTE: REGINA CÉLIA DA SILVA PINHEIRO APELADO: BRADESCO SAÚDE S/A RELATORA: Desembargadora ANTONIETA MARIA FERRARI MILEO EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS FORA DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE URGÊNCIA E DE INDISPONIBILIDADE DA REDE. IMPROCEDÊNCIA MANTIDA. I. Caso em exame Apelação interposta contra sentença que julgou improcedentes pedidos de reembolso integral de despesas médicas e indenização por danos morais decorrentes de cirurgia pancreato-duodenectomia realizada fora da rede credenciada, em hospital de outro Estado. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em saber se a beneficiária de plano de saúde faz jus ao reembolso integral de despesas realizadas fora da rede credenciada, diante da alegação de urgência do procedimento e da indisponibilidade de tratamento adequado na rede conveniada. III. Razões de decidir 3. A relação jurídica é de consumo, submetida ao Código de Defesa do Consumidor e à Lei nº 9.656/1998, sendo o reembolso fora da rede medida excepcional condicionada à urgência/emergência e à impossibilidade de uso da rede credenciada. 4. O ônus da prova quanto à presença desses requisitos incumbe à parte autora, nos termos do art. 373, I, do CPC. 5. Não restou comprovada situação de urgência ou emergência, uma vez que o procedimento foi previamente planejado, inexistindo prova de risco imediato à vida ou à saúde que justificasse intervenção inadiável. 6. Também não houve demonstração de indisponibilidade de atendimento na rede credenciada, tampouco de negativa de cobertura por parte da operadora. 7. A técnica robótica empregada não possui cobertura obrigatória no rol da ANS vigente à época, e não foi comprovada sua imprescindibilidade exclusiva ao caso concreto. 8. A operadora agiu nos limites contratuais ao efetuar reembolso parcial conforme tabela prevista, inexistindo ato ilícito apto a ensejar reparação por danos materiais ou morais. IV. Dispositivo e tese 9. Recurso desprovido. Tese de julgamento: "1. O reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada somente é devido quando comprovadas a urgência ou emergência e a impossibilidade de utilização da rede conveniada, nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998. 2. A ausência de prova da imprescindibilidade de técnica não prevista no rol da ANS e da indisponibilidade da rede credenciada afasta o dever de reembolso integral e de indenização por danos morais." DECISÃO MONOCRÁTICA I – RELATÓRIO Trata-se de Recurso de Apelação interposto por REGINA CÉLIA DA SILVA PINHEIRO, representada pela Defensoria Pública do Estado do Pará, em face da sentença proferida pelo Juízo da 4ª Vara Cível e Empresarial da Comarca de Belém/PA, que julgou improcedentes os pedidos formulados na Ação de Ressarcimento e Danos Morais ajuizada em desfavor de BRADESCO SAÚDE S/A, condenando a autora ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da causa, com exigibilidade suspensa em razão da gratuidade da justiça deferida nos autos. Segundo a narrativa da exordial, a apelante é beneficiária de plano de saúde coletivo empresarial mantido pela Bradesco Saúde S/A, custeado pela empresa de seu filho ao valor mensal de R$ 3.600,00. Em junho de 2018, foi diagnosticada com neoplasia da cabeça do pâncreas, sendo indicada a…

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