Processo 0850237-22.2023.8.15.2001

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA PARAÍBA TERCEIRA CÂMARA ESPECIALIZADA CÍVEL GABINETE 18 – DES. JOÃO BATISTA BARBOSA ACÓRDÃO APELAÇÃO CÍVEL Nº 0850237-22.2023.8.15.2001 ORIGEM: Núcleo 4.0 - Saúde Suplementar (Acervo B) RELATOR: Inácio Jário Queiroz de Albuquerque (Juiz de Direito Substituto em Segundo Grau) APELANTE 01: Unimed Seguros Saúde S/A ADVOGADO: Antônio Eduardo Gonçalves de Rueda (OAB/PE 16.983) APELANTE 02: J.T.B.M., representada por sua genitora Juliana Tavares Vieira ADVOGADO: Alan Kardec Borges de Souza (OAB/PB 31.741) APELADOS: Os Mesmos Ementa: CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COBERTURA DE TERAPIAS INDICADAS POR MÉDICO. LIMITES. MÉTODOS THERASUIT E PEDIASUIT. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO CIENTÍFICA. EXCLUSÃO. ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE DOMICILIAR/ESCOLAR. NATUREZA EDUCACIONAL. NÃO COBERTURA. HIDROTERAPIA. OBRIGATORIEDADE. DANOS MORAIS. INOCORRÊNCIA. RECURSOS PARCIALMENTE PROVIDOS. I. CASO EM EXAME 1. Apelações cíveis interpostas contra sentença que, em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, julgou parcialmente procedente o pedido para determinar que operadora de plano de saúde custeasse tratamento multidisciplinar de menor diagnosticada com transtorno do espectro autista (TEA), excluindo os métodos Therasuit/Pediasuit, o acompanhamento terapêutico em ambiente domiciliar/escolar e a psicomotricidade aquática, além de condenar ao pagamento de danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde é obrigado a custear métodos terapêuticos específicos indicados pelo médico assistente, inclusive Therasuit/Pediasuit, psicomotricidade aquática e acompanhamento terapêutico em ambiente domiciliar ou escolar; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura enseja condenação por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O plano de saúde deve custear tratamentos relacionados a enfermidades previstas no CID-10, conforme prescrição do médico assistente, não podendo limitar as técnicas necessárias à recuperação do paciente, nos termos da Lei nº 9.656/98. 4. A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS e a Lei nº 14.454/2022 asseguram a cobertura de métodos indicados ao tratamento do TEA, desde que haja comprovação científica de eficácia. 5. Os métodos Therasuit e Pediasuit não possuem comprovação científica suficiente de eficácia, conforme pareceres técnicos do NATJUS e entendimento consolidado do STJ, sendo considerados tratamentos experimentais e, portanto, não obrigatórios. 6. O custeio de acompanhante terapêutico em ambiente domiciliar ou escolar não integra a cobertura contratual dos planos de saúde, por possuir natureza educacional e não estritamente médica. 7. A psicomotricidade aquática (hidroterapia) é reconhecida como modalidade fisioterapêutica válida e integra o tratamento de saúde, sendo de cobertura obrigatória quando indicada por profissional habilitado. 8. A negativa de cobertura fundada em interpretação razoável das cláusulas contratuais, sem demonstração de risco grave à saúde, não configura dano moral, caracterizando mero inadimplemento contratual. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recursos parcialmente providos. Tese de julgamento: 1. O plano de saúde deve custear tratamentos multidisciplinares para TEA prescritos por médico, desde que possuam comprovação científica de eficácia. 2. Os métodos Therasuit e Pediasuit não são de cobertura obrigatória por…

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