Processo 0850926-78.2025.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL Nº 0850926-78.2025.8.20.5001 RECORRENTE: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE ADVOGADO: LETICIA CAMPOS MARQUES E OUTROS RECORRIDO: YURI VASCONCELOS DA SILVA ADVOGADO: FRANCISCO ALBERTO SILVA DE FARIAS DECISÃO Trata-se de recurso especial interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, com fundamento no art. 105, III, “a”, da Constituição Federal (CF), em face de acórdão que negou provimento ao recurso de apelação, para manter sentença que condenou a recorrente ao reembolso de exame genético e ao pagamento de indenização por danos morais em razão da negativa de cobertura securitária. Em suas razões recursais, aduz, em síntese, violação ao art. 10 , §13, da Lei nº 9.656/1998, à Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, à Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça e à Lei nº 14.454/2022, sustentando que o rol de procedimentos da ANS possui natureza taxativa; que as entidades de autogestão não se submetem ao Código de Defesa do Consumidor; que não foram preenchidos os requisitos legais para cobertura de procedimento extra rol; e que não houve comprovação de dano moral indenizável, por se tratar de mero inadimplemento contratual. Preparo recolhido. As contrarrazões foram apresentadas por YURI VASCONCELOS DA SILVA, alegando, em resumo, a inadmissibilidade do recurso especial em razão da incidência das Súmulas 7 e 83 do STJ, ante a necessidade de reexame do conjunto fático-probatório e a consonância do acórdão recorrido com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça. Sustenta, ainda, a natureza exemplificativa do rol da ANS após a edição da Lei nº 14.454/2022, a obrigatoriedade de cobertura do exame prescrito e a configuração do dano moral decorrente da negativa indevida de cobertura securitária, requerendo o não conhecimento ou, subsidiariamente, o desprovimento do recurso. É o relatório. Para que os recursos excepcionais tenham o seu mérito apreciado pelo respectivo Tribunal Superior, mister o preenchimento não só de pressupostos genéricos, comuns a todos os recursos, previstos na norma processual, como também de requisitos específicos, constantes do texto constitucional, notadamente nos arts. 102, III, e 105, III, da CF. Procedendo ao juízo de admissibilidade, entendo, no entanto, que o presente recurso não deve ser admitido, na forma do art. 1.030, V, do Código de Processo Civil (CPC). Com efeito, no tocante à suposta afronta ao art. 10, §13º, da Lei 9.656/1998, verifica-se que o acórdão impugnado está em conformidade com a jurisprudência firmada do Tribunal da Cidadania, posto que assentado no entendimento de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) é, em regra, taxativo, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista. Todavia, o colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos suprimidos da lista (taxatividade mitigada), quando indicados pelo médico ou odontólogo assistente, desde que, ausente substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos previstos no rol: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo…

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