Processo 0851785-94.2025.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0851785-94.2025.8.20.5001 Polo ativo MARCELLA EDUARDA VIEIRA FREIRE Advogado(s): MANUELLA OLIVEIRA DA SILVA Polo passivo AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. Advogado(s): ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA. MATERIAIS ESSENCIAIS A PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. LEI Nº 14.454/2022. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta contra sentença que, nos autos de ação de indenização por danos morais, julgou improcedente o pedido sob o fundamento de inexistência de ato ilícito, em demanda proposta por beneficiária de plano de saúde em face de operadora que autorizou parcialmente tratamento cirúrgico, negando materiais considerados essenciais ao procedimento indicado para tratamento de endometriose profunda, pleiteando a condenação ao pagamento de indenização por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura de materiais essenciais ao procedimento cirúrgico, sob alegação de ausência no rol da ANS, configura conduta abusiva; (ii) estabelecer se tal conduta enseja indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR A relação jurídica entre as partes possui natureza consumerista, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmulas 608 e 469 do STJ. O rol de procedimentos da ANS constitui cobertura mínima obrigatória e não pode ser utilizado para inviabilizar tratamento prescrito, sobretudo após a Lei nº 14.454/2022, que lhe conferiu caráter exemplificativo mitigado. A recusa de cobertura de materiais diretamente vinculados ao ato cirúrgico indicado mostra-se indevida, pois a Lei nº 9.656/1998 apenas admite exclusão de próteses e órteses não ligadas ao procedimento. A operadora não comprova a desnecessidade dos materiais prescritos nem apresenta alternativa terapêutica eficaz, limitando-se à ausência no rol da ANS. A negativa de insumos essenciais equivale, na prática, à negativa do próprio procedimento, por inviabilizar sua realização adequada. A recusa indevida, em contexto de necessidade médica relevante, ultrapassa o mero inadimplemento contratual e atinge direitos da personalidade, gerando angústia e insegurança aptas a configurar dano moral. O valor da indenização deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sendo adequado o arbitramento em R$ 5.000,00, em consonância com precedentes da Corte. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: 1. O rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa mitigada e não afasta o dever de cobertura quando comprovada a necessidade do tratamento. 2. A negativa de materiais essenciais vinculados a procedimento cirúrgico configura conduta abusiva da operadora de plano de saúde. 3. A recusa indevida de cobertura em contexto de necessidade médica relevante enseja dano moral indenizável. Dispositivos relevantes citados: CDC; Lei nº 9.656/1998, art. 10, VII; Lei nº 14.454/2022; CPC, art. 1.026, § 2º. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas 608 e 469; STJ, EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP; STJ, AgInt no AREsp 2.404.763/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, DJe 29/11/2023; TJRN, Apelação Cível nº 0828530-54.2023.8.20.5106; TJRN, Apelação Cível nº…

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