Processo 0855202-84.2025.8.19.0021

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Justiça 4.0 7º Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Privada (Juizado Especial Cível) Palácio da Justiça - Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: SENTENÇA Processo:0855202-84.2025.8.19.0021 Classe:PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: JOYCE SOARES DE OLIVEIRA RÉU: SUL AMERICA SEGURO SAUDE S.A. Dispenso o relatório, na forma do artigo 38 da Lei n. 9.099/95, e passo a decidir. Trata-se de processo de conhecimento pelo rito da Lei 9.099/95, onde, em resumo, narra a parte autora que foi submetida a uma cirurgia bariátrica, visando ao combate da obesidade, no ano de 2022. Aduziu esta que, em razão da cirurgia realizada, fez-se necessária a realização de cirurgia reparadora, visando a reconstrução de estruturas do corpo que apresentam anormalidade. Todavia, sustenta que, dos 13 procedimentos listados, apenas 02 foram autorizados, o que reputa abusivo. Contestação, onde, em resumo, alega a parte ré que houve parecer d ejunta médica desfavorável aos procedimentos e que a parte autora foi notificada. No caso, a análise do mérito está relacionada ao decidido no Resp 1.870.834 / SP, Relator Exmo. Sr. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, JULGADO: 13/09/2023, SEGUNDA SESSÃO que, em sede de recurso repetitivo, fixou as seguintes teses no TEMA 1.069: "(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida; e (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. No caso concreto, o laudo médico submetido à autorização da ré indicam os seguintes procedimentos (IDs 240838988 e 240838989): 1.Reconstrução mamária bilateral com retalho muscular de peitoral maior; 2.Reconstrução mamária bilateral com implantes; 3.Reconstrução de parede torácica lateral bilateral; 4.Dermolipectomia abdominal para correção de abdome em ancora; 5.Reconstrução parede abdome com retalho muscular; 6.Correção de cicatriz; 7.Abdominoplastia pós bariátrica; 8.Herniorrafia umbilical; 9.Bloqueio TAP e procedimentos anestésicos associados. O Recurso Repetitivo acima indicado analisou exaustivamente a matéria objeto deste processo. Neste sentido, extraem-se as seguintes considerações indicadas ao longo do acórdão: "(...) Apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei nº 9.656/1998. Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do…

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