Processo 0858429-74.2024.8.12.0001

Apelação Cível nº 0858429-74.2024.8.12.0001 Comarca de Campo Grande - 13ª Vara Cível Relator(a): Des. Luiz Tadeu Barbosa Silva Apelante: Caixa de Assistência dos Servidores do Estado do Mato Grosso do Sul Advogado: Cleber Tejada de Almeida (OAB: 8931/MS) Advogado: Patrick Hernands Santana Ribeiro (OAB: 17386/MS) Apelante: Arthur Azambuja Santos Advogado: Juliano Gibertoni (OAB: 184735/SP) Apelado: Arthur Azambuja Santos Advogado: Juliano Gibertoni (OAB: 184735/SP) Apelado: Cassems Caixa de Assistência dos Servidores do Estado do Mato Grosso do Sul Advogado: Cleber Tejada de Almeida (OAB: 8931/MS) EMENTA - APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO - PRELIMINAR DE INÉPCIA DA INICIAL - AFASTADA - MÉRITO - PLANO DE SAÚDE - AUTOGESTÃO - NEOPLASIA RENAL MALIGNA EM RIM ÚNICO - INDICAÇÃO DE NEFRECTOMIA PARCIAL ROBÓTICA - NEGATIVA DE COBERTURA - ALEGAÇÃO DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS - IRRELEVÂNCIA PARA TRATAMENTO ONCOLÓGICO ESSENCIAL - RISCO À VIDA - PRECEDENTES DO STJ E TJMS - LEI 14.454/2022 - EFICÁCIA COMPROVADA E RECOMENDAÇÃO DA CONITEC - AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA APTA - REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO - CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITATIVA - CONVIVÊNCIA HARMÔNICA - MITIGAÇÃO ADMITIDA - ROL DA ANS NÃO ESTÁTICO - PEDIDO DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL AFASTADO - RECURSOS DESPROVIDOS. Afasta-se a preliminar de inépcia da inicial arguida pela apelante Cassems por suposta contradição entre prostatectomia e nefrectomia, uma vez que o erro material não impediu a plena compreensão do objeto da ação e o exercício do contraditório e da ampla defesa, tanto que o mérito foi amplamente contestado pela própria apelante. Nos contratos de planos de saúde na modalidade de autogestão, embora inaplicável o Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608/STJ), os princípios gerais do direito contratual impõem a interpretação mais favorável ao aderente em cláusulas ambíguas ou contraditórias (art. 423 do Código Civil) e a observância da função social do contrato (art. 421 do Código Civil), especialmente em casos que envolvem a saúde e a vida do beneficiário. A negativa de cobertura de tratamento oncológico essencial, sob a alegação de que o procedimento (nefrectomia parcial robótica) não consta do rol de procedimentos e eventos da ANS, é abusiva, uma vez que a taxatividade do rol é mitigada em situações de risco à vida ou de tratamento de câncer, sendo irrelevante a ausência de previsão quando há indicação médica fundamentada, conforme entendimento consolidado do STJ e deste Tribunal, ratificado pela Lei nº 14.454/2022. A Lei nº 14.454/2022 estabelece que a cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS é obrigatória desde que haja comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou recomendação da CONITEC ou órgão internacional de renome. No caso, a necessidade da cirurgia robótica para preservação de rim único e a aprovação da técnica pela CONITEC para o SUS em 2025 demonstram o preenchimento desses requisitos. A ausência de prestadores credenciados aptos a realizar o procedimento indicado na rede da operadora de saúde enseja o reembolso integral das despesas efetuadas pelo beneficiário, nos termos do art. 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98 e da Resolução Normativa nº 566 da ANS, que prevê a garantia de atendimento em prestador não integrante da rede. A cláusula limitativa de direitos, que se refere ao rol da ANS, convive harmonicamente no caso, pois admite-se sua mitigação conforme o…

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