Processo 0858871-60.2025.8.10.0001

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PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Sessão Virtual do dia 07 de julho de 2026 a 14 de julho de 2026. APELAÇÃO CÍVEL Nº 0858871-60.2025.8.10.0001 - PJE. Apelante: Sul America Companhia de Seguro Saude Advogado: Gustavo Antonio Feres Paixao (Oab/Ma 19.405-A) Apelado: Francisco de Assis Carvalho de Andrade. Advogado: Rafael Lincoln Silva Ferreira (Oab/Ma 24.970). Proc De Justiça: Orfileno Bezerra Neto. Relator Substituto: Fernando Mendonça. E M E N T A CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO DE RIZOTOMIA PERCUTÂNEA COM RADIOFREQUÊNCIA. CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO CONFIGURADO. JULGAMENTO ANTECIPADO. ART. 355, I, DO CPC. PROVA DOCUMENTAL E NOTA TÉCNICA DO NATJUS SUFICIENTES. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. LEI Nº 14.454/2022. PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. DOENÇA COBERTA. REFRATARIEDADE TERAPÊUTICA COMPROVADA. DUT 62. ENQUADRAMENTO TÉCNICO RECONHECIDO. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. CUSTEIO DE MATERIAIS CIRÚRGICOS. IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO POR “PACOTE”. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM MANTIDO. CONSECTÁRIOS LEGAIS. ADEQUAÇÃO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. Não configura cerceamento de defesa o julgamento antecipado do mérito quando o conjunto probatório documental, aliado à Nota Técnica do NATJUS, revela-se suficiente para o deslinde da controvérsia, nos termos dos arts. 355, I, e 370 do CPC. Vale lmbrar que, o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS possui natureza de taxatividade mitigada, admitindo cobertura excepcional de tratamento não previsto ou não estritamente enquadrado, desde que demonstrada a eficácia terapêutica, a indicação médica fundamentada e a ausência de substituto equivalente, entendimento reafirmado pela Lei nº 14.454/2022. II. No caso presente, o autor foi diagnosticado neuralgia occipital crônica e refratária, com intensas dores na região cervical e occipital, acompanhadas de parestesias em trajeto do nervo grande occipital, conforme laudo emitido pelo neurocirurgião (id 54677965), sendo necessário procedimento para a correção da moléstia. III. As Diretrizes de Utilização – DUT, constantes dos anexos das Resoluções da ANS, são somente referenciais científicos aplicados as condições do usuário, sendo descabida a sua utilização como parâmetros inflexíveis de modo a sobrepor a prescrição médica que se apoia nas particularidades da patologia que acomete o paciente, especialmente quando há respaldo técnico do NATJUS quanto à pertinência clínica. Precedente (STJ, AREsp n. 1.594.863, Ministro João Otávio de Noronha, DJe de 28/11/2019). IV. A recusa indevida pela operadora do plano de saúde em autorizar o procedimento vital a recuperação do paciente para o tratamento de doença coberta pelo plano, configura danos morais indenizáveis, pois: "não bastasse o sofrimento físico do autor, ainda teve de suportar a dor psíquica ante a demora na autorização do referido procedimento”, não havendo violação ao tema 1.365 do STJ quando do reconhecimento do dano moral indenizável ao presente caso que ultrapassa o mero dissabor. V. Deixo claro que, reconhecida a obrigatoriedade de cobertura do procedimento cirúrgico, impõe-se o custeio integral dos materiais e insumos necessários à sua realização, sendo indevida a limitação por modelo administrativo de “pacote” ou restrição de fornecedor. No presente, diante das peculiaridades do caso concreto o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) encontra-se dentro dos…

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