Processo 0859945-23.2023.8.10.0001

GABINETE DA VICE-PRESIDÊNCIA RECURSO ESPECIAL Nº 0859945-23.2023.8.10.0001 RECORRENTE: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE ADVOGADO: THIAGO PESSOA ROCHA (OAB/PE 29.650) RECORRIDO: V. U. D. C., MENOR, REPRESENTADO POR SEUS GENITORES HÉRICA BEATRIZ UCHOA DA SILVA E FÁBIO ILLAN BATISTA DA COSTA ADVOGADA: HÉRICA BEATRIZ UCHOA DA SILVA (OAB/MA 11.237) DECISÃO Trata-se de Recurso Especial interposto por Sul América Companhia de Seguro Saúde, com pedido de efeito suspensivo, fundamentado no art. 105, inciso III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Primeira Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Maranhão. O acórdão recorrido negou provimento ao apelo da recorrente, mantendo a sentença que a condenou a custear terapias multidisciplinares prescritas a menor com transtornos do desenvolvimento, realizadas na Clínica Le Petit, não integrante da rede credenciada, e ao pagamento de indenização por danos morais, ao fundamento de ausência de profissionais habilitados na rede credenciada para o atendimento prescrito (ID 46394448). Foram opostos embargos de declaração, acolhidos parcialmente sem efeitos modificativos (ID 51966878). Nas razões do Recurso Especial, a recorrente alegou violação aos arts. 421, 421-A e 422 do Código Civil, ao art. 54, § 4º, do CDC, ao art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998 e ao art. 20 da LINDB, sustentando que a negativa de cobertura foi legítima, porquanto as terapias prescritas não constam do rol obrigatório da ANS e não preenchem os requisitos fixados pelo STF no julgamento da ADI nº 7.265 para autorização de cobertura fora do rol (ID 52965321). Sem contrarrazões, conforme certidão no ID 54174345. É o relatório. Decido. Verifica-se que a controvérsia veiculada nos autos foi afetada pelo Superior Tribunal de Justiça ao rito dos recursos repetitivos, sob o Tema Repetitivo nº 1.375, cuja controvérsia consiste em definir: I) a obrigação de a operadora de plano de saúde custear ou reembolsar despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada e sua respectiva extensão, nas hipóteses de insuficiência da rede credenciada ou de urgência ou emergência; II) a (in)admissibilidade dos recursos especiais interpostos para a rediscussão das conclusões dos acórdãos recorridos quanto aos pressupostos fáticos que permitem o custeio ou reembolso parcial ou integral, pelo plano de saúde, das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada. (ProAfR no REsp nº 2.167.029/RJ, Rel. Ministro Antonio Carlos Ferreira, Segunda Seção, julgado em 12/8/2025, DJEN de 28/8/2025). Na decisão de afetação, o Superior Tribunal de Justiça determinou o sobrestamento dos recursos especiais e agravos em recurso especial que versem sobre a matéria, nos termos do art. 1.037, inciso II, do CPC. A hipótese dos autos guarda identidade com a controvérsia submetida ao julgamento repetitivo, uma vez que a recorrente insurge-se contra a condenação ao custeio de despesas médico-hospitalares decorrentes de tratamento realizado por prestador não integrante da rede credenciada, questão cuja solução depende precisamente da delimitação da obrigação de a operadora custear ou reembolsar despesas efetuadas fora da rede e dos pressupostos fáticos que autorizam tal custeio, nos exatos termos da controvérsia afetada. Impõe-se, portanto, o sobrestamento do presente recurso até o julgamento definitivo do Tema nº 1.375 pelo Superior Tribunal de Justiça. Ante o…

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