Processo 0861025-44.2024.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0861025-44.2024.8.20.5001 Polo ativo PRISCILLA KELLI DOS SANTOS Advogado(s): FLAVIA DA CAMARA SABINO PINHO MARINHO Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): DJANIRITO DE SOUZA MOURA NETO EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. EXAME DÍMERO-D. PREVISÃO NO ROL DA ANS. NEGATIVA DE COBERTURA COM BASE EM DUT DA ANS. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL AFASTADO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, determinou o custeio do exame Dímero-D prescrito à autora, gestante de alto risco com trombofilia, e condenou a ré ao pagamento de R$ 5.000,00 por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é lícita a negativa de cobertura do exame Dímero-D com fundamento na inobservância de diretriz de utilização da ANS; e (ii) estabelecer se a recusa indevida gera dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O Código de Defesa do Consumidor aplica-se aos contratos de plano de saúde, nos termos da Súmula nº 608 do STJ. 4. Cabe ao médico assistente, e não à operadora, definir o procedimento adequado ao diagnóstico e tratamento da doença coberta pelo contrato. 5. A negativa de cobertura foi indevida, mas decorreu de interpretação contratual e regulatória plausível, o que afasta a configuração de dano moral indenizável. IV. DISPOSITIVO E TESE 6. Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde deve custear exame previsto no rol da ANS e prescrito pelo médico assistente para doença coberta pelo contrato. 2. A recusa indevida de cobertura não gera dano moral quando fundada em dúvida jurídica razoável sobre a extensão da cobertura. Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 85, §§ 2º e 11, 176 a 178, 487, I, e 1.010; CC, arts. 406, § 1º, e 424; CDC, art. 51, IV; Lei nº 9.656/1998, arts. 1º e 10, §§ 12 e 13; Lei nº 14.454/2022, art. 2º. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608; TJRN, Apelação Cível nº 0807118-67.2023.8.20.5300, Rel. Des. Cornelio Alves de Azevedo Neto, Primeira Câmara Cível, j. 13.04.2026; TJRN, Apelação Cível nº 0854129-82.2024.8.20.5001, Rel. Mag. Erika de Paiva Duarte Tinoco, Terceira Câmara Cível, j. 25.04.2025. Parte superior do formulário Parte inferior do formulário ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima identificadas, acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, à unanimidade de votos, em conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste. RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível interposta pela UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face da sentença (Id I37389751) proferida pelo Juízo da 6ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, ajuizada por PRISCILLA KELLI DOS SANTOS, julgou procedente a pretensão autoral: “Por todo o exposto, confirmo a tutela de urgência concedida liminarmente e julgo procedente a pretensão autoral, extinguindo o feito com resolução de mérito, o que faço nos termos do art. 487, I, do CPC. Condeno a parte ré a pagar à autora, a título de indenização por…

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