Processo 0861406-18.2025.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0861406-18.2025.8.20.5001 Polo ativo L. M. C. D. C. e outros Advogado(s): BRENO SOUTO BEZERRA, KARLA DE ARAUJO VASCONCELOS GRANJA Polo passivo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): IGOR MACEDO FACO EMENTA: CIVIL, CONSUMIDOR E CONSTITUCIONAL. APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA INDEVIDA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. ROL DA ANS. OBSERVÂNCIA DOS CRITÉRIOS FIXADOS PELO STF NA ADI 7265. RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 465/2021 (ALTERADA PELA RN Nº 539/2022). DEVER DE CUSTEIO DAS TERAPIAS PRESCRITAS EM AMBIENTE CLÍNICO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. VALOR INDENIZATÓRIO FIXADO DENTRO DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que determinou o custeio de terapias multidisciplinares prescritas para tratamento de paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), além de condenação por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em definir: (i) se a negativa de cobertura das terapias multidisciplinares prescritas para tratamento do TEA configura prática abusiva; (ii) se há obrigação de custeio de tratamentos realizados em ambiente escolar ou domiciliar; (iii) se o valor fixado a título de danos morais é proporcional e adequado. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A negativa de cobertura para terapias multidisciplinares prescritas por profissional médico especializado é abusiva, conforme disposto nos arts. 6º, VI, e 39, V, do CDC, além de violar a finalidade contratual de promoção da saúde. 4. O direito à saúde, elevado à condição de direito fundamental pela CF/1988, prevalece sobre cláusulas contratuais restritivas, sendo obrigatória a cobertura de tratamentos essenciais ao restabelecimento da saúde do consumidor. 5. Tratamentos realizados em ambiente escolar ou domiciliar, como "auxiliar de sala de aula", não possuem correspondência direta com a natureza do contrato de assistência médica firmado entre as partes, sendo legítima a exclusão de sua cobertura. 6. O valor fixado a título de danos morais foi considerado proporcional ao prejuízo sofrido pela parte autora, observando os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, sem gerar enriquecimento ilícito ou decréscimo patrimonial excessivo à operadora de saúde. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: 1. É abusiva a negativa de cobertura de terapias multidisciplinares prescritas para tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA), sendo obrigatória a cobertura de tratamentos essenciais à saúde do consumidor, conforme rol da ANS e legislação aplicável. 2. Tratamentos realizados em ambiente escolar ou domiciliar não se enquadram na assistência médica contratada, sendo legítima sua exclusão da cobertura. 3. A recusa indevida à cobertura de tratamentos essenciais pode ensejar reparação por danos morais, cujo valor deve observar os critérios de razoabilidade e proporcionalidade. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5º, XXXV, 93, IX, e 197; CDC, arts. 6º, VI, 39, V, e 47; Lei nº 9.656/1998; CPC, arts. 489, §1º, e 927, I; Resolução Normativa ANS nº 539/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp…

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