Processo 0861998-33.2023.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0861998-33.2023.8.20.5001 Polo ativo MARIA DAS GRACAS DA SILVA Advogado(s): VINICIUS LUIS FAVERO DEMEDA, JOSE BORGES MONTENEGRO NETO Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): PEDRO SOTERO BACELAR Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. LIMITAÇÃO DE MATERIAIS AOS QUANTITATIVOS NECESSÁRIOS. DÚVIDA TÉCNICA RAZOÁVEL. DANOS MORAIS AFASTADOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, determinou a autorização e o custeio integral de cirurgia bucomaxilofacial reconstrutiva, incluindo todos os materiais solicitados, além de fixar indenização extrapatrimonial. 2. A autora é portadora de atrofia óssea maxilar e mandibular severa (CID K 08.2) e apresentou prescrição para cirurgia de enxerto ósseo bimaxilar e osteoplastias em ambiente hospitalar, com uso de diversos materiais (OPMEs). A operadora negou cobertura sob o argumento de se tratar de procedimento odontológico e sem imperativo clínico para ambiente hospitalar. 3. A sentença, com base em laudo pericial judicial, reconheceu a necessidade do procedimento e do ambiente hospitalar, condenando a ré ao custeio integral e ao pagamento de danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em definir: (i) se a operadora está obrigada a custear o procedimento cirúrgico e os materiais solicitados; e (ii) se a negativa administrativa configura dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A relação jurídica é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor e a Súmula nº 608 do STJ. 4. O laudo pericial confirmou a necessidade da cirurgia bucomaxilofacial, seu caráter funcional e o imperativo clínico para realização em ambiente hospitalar, conforme previsão da RN nº 465/2021 da ANS. 5. A perícia apontou excesso nos quantitativos de materiais solicitados pelo cirurgião assistente, concluindo que o volume necessário é inferior ao pleiteado. O laudo técnico imparcial prevalece para definir os limites da cobertura obrigatória. 6. A negativa de cobertura decorreu de dúvida técnica razoável fundada em pareceres de junta médica e em interpretação de normas da ANS, não havendo má-fé ou abuso. 7. A negativa, diante desse contexto, não ultrapassa o mero inadimplemento contratual, inexistindo dano moral indenizável. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso parcialmente provido para limitar o custeio do procedimento e dos materiais aos quantitativos estritamente necessários, conforme laudo pericial, e excluir a condenação por danos morais. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde deve custear cirurgia bucomaxilofacial funcional quando comprovada sua necessidade por perícia judicial. 2. A cobertura de materiais especiais (OPMEs) deve se restringir aos quantitativos estritamente necessários à execução do procedimento, conforme laudo pericial. 3. A negativa de cobertura fundada em dúvida técnica razoável e amparada em junta médica não configura dano moral indenizável. Dispositivos relevantes citados: CDC (dispositivos aplicáveis); CPC, arts. 1.010, II e III, e 98, §3º; Resolução Normativa ANS nº 465/2021, art. 19, VIII e IX. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; TJRN, Apelação Cível nº…

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