Processo 0862415-83.2023.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0862415-83.2023.8.20.5001 Polo ativo SARAHRAYANA FERNANDES DE OLIVEIRA Advogado(s): ANDREA DE FATIMA SILVA DE MEDEIROS Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA Ementa: DIREITO CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. CIRURGIAS PLÁSTICAS REPARADORAS. MAMOPLASTIA. LIPOASPIRAÇÃO DE DORSO E FLANCOS. ABDOMINOPLASTIA. CRUROPLASTIA OU COXOPLASTIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. TEMA 1.069 DO STJ. NEGATIVA FUNDADA EM DÚVIDA TÉCNICA RAZOÁVEL. DANOS MORAIS AFASTADOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais para condenar a operadora a autorizar cirurgias de mamoplastia, lipoaspiração de dorso e flancos, abdominoplastia e cruroplastia ou coxoplastia, com todos os materiais e equipe necessários, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. A apelante sustenta que os procedimentos possuem natureza estética, não constam do rol obrigatório da ANS e que a negativa decorreu de interpretação legítima do contrato e da regulamentação setorial. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear procedimentos cirúrgicos indicados a paciente pós-bariátrica, quando reconhecido caráter reparador e funcional das intervenções; (ii) estabelecer se a negativa administrativa de cobertura, fundada em dúvida técnica razoável acerca da natureza estética dos procedimentos, enseja indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Os contratos de plano de saúde submetem-se às normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, devendo as cláusulas contratuais observar a boa-fé objetiva e a interpretação mais favorável ao consumidor em caso de dúvida 4. O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Tema 1.069, firmou a tese de que é obrigatória a cobertura de cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente a paciente pós-cirurgia bariátrica, por constituir desdobramento do tratamento da obesidade mórbida. 5. A perícia judicial concluiu que os procedimentos pleiteados possuem natureza reparadora, compatível com os efeitos da expressiva perda ponderal, afastando dúvida razoável quanto ao caráter meramente estético das cirurgias. 6. Demonstrada a necessidade médica e o vínculo das intervenções ao restabelecimento da saúde física e psíquica da beneficiária, a negativa de cobertura mostra-se indevida, impondo-se o custeio integral dos procedimentos autorizados na sentença. 7. A negativa inicial da operadora baseou-se em interpretação contratual e em critérios normativos da ANS acerca da exclusão de procedimentos estéticos, circunstância que revela controvérsia técnica razoável no momento da recusa. 8. A posterior conclusão pericial em juízo não converte retroativamente a negativa motivada em conduta abusiva apta, por si só, a justificar reparação extrapatrimonial. 9. A jurisprudência do STJ distingue a negativa abusiva de cobertura, apta a ensejar dano moral, daquela fundada em dúvida técnica razoável, hipótese em que se afasta a ilicitude da conduta. 10. Ausente conduta manifestamente abusiva ou violação grave aos deveres anexos do contrato, o pedido indenizatório deve ser julgado…

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