Processo 0863270-28.2024.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL Nº 0863270-28.2024.8.20.5001 RECORRENTE: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADO: DJANIRITO DE SOUZA MOURA NETO RECORRIDO: LEONILA BRUNA BARBOSA CHIMBINHA ADVOGADO: FLAVIA DA CAMARA SABINO PINHO MARINHO DECISÃO Cuida-se de recurso especial interposto por com fundamento no art. 105, III, "a" e "c", da Constituição Federal (CF). O acórdão impugnado restou assim ementado: EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO. ENOXAPARINA SÓDICA. RISCO DE TROMBOFILIA NA GESTAÇÃO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedente Ação de Obrigação de Fazer, cumulada com indenização por danos morais, para compelir operadora de plano de saúde a fornecer medicação prescrita e indenizar a autora por negativa de cobertura. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A controvérsia consiste em determinar: (i) a obrigação da operadora de plano de saúde de fornecer medicamento não incluído no rol da ANS, prescrito para gestante com risco de trombofilia; (ii) a caracterização de danos morais em razão da negativa de cobertura. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor à relação contratual entre plano de saúde e usuária, conforme entendimento pacificado na Súmula 608 do STJ. 4. A negativa de cobertura de medicamento prescrito para tratamento de gestante com risco de trombofilia não se sustenta diante da excepcionalidade reconhecida pelo STJ em julgamento de recurso repetitivo (EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP), que admite fornecimento fora do rol da ANS quando preenchidos requisitos específicos. 5. Comprovada a necessidade clínica, a eficácia do medicamento e a recomendação por órgãos técnicos, mostra-se indevida a recusa da operadora de plano de saúde. 6. A recusa injustificada compromete a finalidade do contrato e configura falha na prestação do serviço, ensejando dano moral. 7. O valor fixado a título de indenização por danos morais (R$ 3.000,00) observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, estando em consonância com precedentes deste Tribunal. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso provido. Tese de julgamento: 1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, permitindo a interpretação das cláusulas em favor do consumidor. 2. É abusiva a negativa de cobertura de medicamento prescrito para gestante com risco de trombose, mesmo que não esteja no rol da ANS, quando comprovada sua necessidade e inexistência de alternativa eficaz. 3. A recusa indevida de cobertura por plano de saúde caracteriza falha na prestação do serviço e enseja indenização por danos morais, sendo presumido o abalo à saúde emocional da gestante. 4. A indenização por danos morais deve ser fixada com base nos critérios da proporcionalidade e razoabilidade, considerando a gravidade da conduta e o impacto sobre a paciente. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CDC, art. 51, inc. IV; Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 13; Lei nº 14.454/2022; CPC, arts. 85, § 11, e 389, p.u.; CC, art. 406, § 1º. Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, Segunda Seção, j. 08.06.2022; TJRN, ApCiv nº 0800116-46.2023.8.20.5300, Rel. Desª Sandra Elali, j. 11.09.2024; TJRN, ApCiv nº 0810643-03.2023.8.20.5124, Rel. Desª Berenice Capuxú, j.…

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