Processo 0863475-91.2023.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0863475-91.2023.8.20.5001 Polo ativo AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. Advogado(s): ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO Polo passivo V. C. S. D. e outros Advogado(s): THIAGO DE SOUZA BARRETO Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME GENÉTICO. PAINEL DE IMUNODEFICIÊNCIAS E DOENÇAS IMUNOLÓGICAS. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. LEI Nº 14.454/2022. NECESSIDADE MÉDICA COMPROVADA. ABUSIVIDADE DA RECUSA. DANOS MORAIS. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais para determinar a autorização e o custeio do exame denominado “Painel de Imunodeficiências e Doenças Imunológicas (Completo)”, prescrito a criança com histórico de baixa imunidade, intolerância alimentar e infecções recorrentes, além de condenar a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. A recorrente sustentou a ausência de cobertura obrigatória do procedimento pelo rol da ANS, o não preenchimento dos requisitos da DUT 110 e a impossibilidade de ampliação contratual. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há 2 questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura do exame genético prescrito pelo médico assistente com fundamento na ausência de previsão expressa no rol da ANS e no alegado descumprimento da DUT 110; e (ii) estabelecer se a recusa da operadora configura dano moral indenizável e se o valor arbitrado deve ser mantido. III. RAZÕES DE DECIDIR Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, por se tratar de relação jurídica de consumo, impondo-se a interpretação mais favorável ao consumidor em situação de vulnerabilidade. O rol de procedimentos da ANS estabelece cobertura mínima obrigatória e não autoriza a operadora a restringir os meios diagnósticos ou terapêuticos necessários ao tratamento de enfermidade coberta contratualmente. O relatório médico demonstra a imprescindibilidade do exame para definição diagnóstica, prognóstica e terapêutica da paciente, diante da inexistência de diagnóstico conclusivo por métodos previamente empregados. A operadora não produz prova técnica apta a afastar a prescrição médica nem demonstra a existência de método diagnóstico alternativo equivalente. A taxatividade mitigada do rol da ANS, reconhecida pelo Superior Tribunal de Justiça, admite cobertura excepcional quando comprovadas a necessidade clínica do procedimento, sua pertinência científica e a inexistência de substituto adequado. A Lei nº 14.454/2022 reforça a possibilidade de cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS quando houver comprovação de eficácia baseada em evidências científicas ou recomendação de órgãos técnicos reconhecidos. As Diretrizes de Utilização Técnica não possuem caráter absoluto e não podem prevalecer sobre a necessidade clínica individualizada comprovada por prescrição médica fundamentada. A alegação genérica de comprometimento do equilíbrio econômico-financeiro dos contratos não afasta a obrigação de cobertura quando ausente demonstração concreta de impacto atuarial relevante. A negativa indevida de cobertura de exame essencial à investigação de possível enfermidade grave ultrapassa o mero inadimplemento contratual e…

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