Processo 0863689-06.2025.8.19.0001

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital 10ª Vara Cível da Comarca da Capital Palácio da Justiça, Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: SENTENÇA Processo:0863689-06.2025.8.19.0001 Classe:PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: PATRICIA ROMANI LEITE DA SILVA RÉU: AMIL ASSISTÊNCIA MEDICA INTERNACIONAL Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenizatória por danos morais, com pedido de tutela de urgência, ajuizada porPatríciasRomani Leite da Silva Meireles em face de Amil Assistência Médica Internacional S/A, objetivando a autorização e o custeio de procedimento de gastroplastia endoscópica redutora, bem como dos materiais e insumos necessários ao tratamento. Narra a autoraque é beneficiária do plano de saúde "AMIL S450 COPART", encontrando-se adimplente com suas obrigações contratuais. Sustenta ser portadora de obesidade crônica associada a diversas comorbidades, dentre elas diabetes, dores osteoarticulares, esteatose hepática, ronco e apneia do sono, possuindo IMC de 36,19, conforme relatório médico acostado aos autos. Aduz que realizou diversos tratamentos clínicos sem sucesso duradouro e que o médico assistente prescreveu, em caráter de urgência, a realização de gastroplastia endoscópica redutora por endoscopia, mediante utilização do sistema de sutura ApolloOverStitch, sob pena de agravamento do quadro clínico. Alega que formulou pedido administrativo junto à operadora ré em 26/05/2025, sob protocolo nº 32630520250526900158, sustentando, contudo, que não houve resposta imediata, configurando negativa tácita de cobertura em afronta à RN nº 395 da ANS. Sustenta que o procedimento possui registro na ANVISA, ampla comprovação científica de eficácia e respaldo da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica, bem como da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva. Requer, ao final, a confirmação da tutela de urgência para compelir a ré ao custeio integral do tratamento, além de indenização por danos morais. Decisão de ID 196229166,deferindoa gratuidade de justiça e a tutela de urgência, determinando-se que a ré autorizee custeieo procedimento indicado na inicial no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00. O Juízo fundamentou a decisão na probabilidade do direito, diante da prescrição médica e da abusividade da negativa de cobertura, bem como no perigo dedanoà saúde da autora. Em contestação (ID 202292164), a ré sustentou a inexistência de negativa indevida, alegando ausência de solicitação regular na rede credenciada, descumprimento das diretrizes da RN nº 465/2021 da ANS e natureza taxativa do rol da ANS, defendendo a improcedência dos pedidos e a inexistência de dano moral. Emréplica (ID 206945135), a autora afirmou que a ré não teria efetivamente autorizado o procedimento, alegando que as guias emitidas continham materiais incompatíveis com a cirurgia bariátrica prescrita e estavam vinculadas a profissional estranho à especialidade necessária, reiterando o pedido de arresto da quantia de R$ 102.058,88. Sobreveio decisão saneadora no ID 207382384,sendo reconhecidaa controvérsia acerca do efetivo cumprimento da tutela de urgência, determinando a expedição de ofício ao hospital para esclarecimentos,fixados como pontos controvertidosedeterminada a inversão do ônus da prova em desfavor da ré. Este o relatório. DECIDO. Cinge-se a controvérsia à obrigatoriedade de a operadora de plano de saúde custear o procedimento de gastroplastia endoscópica redutora…

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