Processo 0864578-91.2024.8.19.0001

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Apelação Cível Nº 0864578-91.2024.8.19.0001/RJ APELANTE : HEITOR MARQUES TAVARES (Absolutamente Incapaz (Art. 3º CC)) (AUTOR) ADVOGADO(A) : CLAUDIO RICARDO MARQUES SA LEITE (OAB RJ133349) APELANTE : BRADESCO SAUDE S/A (RÉU) ADVOGADO(A) : GUSTAVO DE FIGUEIREDO GSCHWEND (OAB RJ169800) APELANTE : HEITOR MARQUES TAVARES (Absolutamente Incapaz (Art. 3º CC)) (AUTOR) ADVOGADO(A) : CLAUDIO RICARDO MARQUES SA LEITE (OAB RJ133349) APELANTE : BRADESCO SAUDE S/A (RÉU) ADVOGADO(A) : GUSTAVO DE FIGUEIREDO GSCHWEND (OAB RJ169800) EMENTA EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA PRÓXIMA À RESIDÊNCIA DO AUTOR. REEMBOLSO INTEGRAL EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO, FIXADO NO VALOR REQUERIDO NA EXORDIAL. RECURSOS CONHECIDOS, SENDO O DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO E O DO RÉU DESPROVIDO.   i. CASO EM EXAME 1. Apelações cíveis contra sentença que julgou procedentes os pedidos para condenar a operadora de plano de saúde ao custeio de tratamento multidisciplinar prescrito pela médica assistente, na Clínica Despertare, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. O plano de saúde sustenta a inexistência de cobertura para determinadas terapias e a limitação de reembolso fora da rede credenciada. O autor pleiteia a possibilidade de realização do tratamento em qualquer clínica especializada apta, ainda que não credenciada, a majoração dos danos morais e a alteração da base de cálculo dos honorários advocatícios.   ii. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode limitar ou negar cobertura de terapias multidisciplinares prescritas para tratamento de paciente com Transtorno do Espectro Autista; (ii) estabelecer se, diante da inexistência de prestador credenciado na localidade, é devido o custeio ou reembolso integral do tratamento realizado em clínica não credenciada e (iii) determinar se a negativa de cobertura enseja indenização por danos morais e se o valor fixado deve ser majorado.     iii. RAZÕES DE DECIDIR 3. A relação jurídica entre as partes é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, o que impõe responsabilidade objetiva ao fornecedor pelos defeitos na prestação do serviço. 4. A pessoa diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista é considerada pessoa com deficiência para todos os efeitos legais, fazendo jus à proteção integral e ao acesso a terapias especializadas necessárias ao seu desenvolvimento. 5. A legislação e a regulação da ANS determinam a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, cabendo ao profissional de saúde a escolha da abordagem terapêutica mais adequada. 6. O plano de saúde pode delimitar as doenças cobertas, mas não o método terapêutico indicado ao paciente, sob pena de caracterização de cláusula abusiva e indevida interferência no ato médico. 7. A operadora não comprova a existência de profissionais ou clínicas credenciadas aptas a realizar o tratamento prescrito em localidade próxima à residência do menor, ônus que lhe incumbia nos termos do art. 373, II, do CPC. 8. A insuficiência da rede credenciada autoriza o custeio ou reembolso integral do tratamento realizado em clínica não…

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